周燕军洪昀饶跃峰李盈（通讯作者）
(浙江大学医学院附属第一医院浙江杭州310003)
【摘要】手术后疼痛可能是病人一生中经历的最为严重的疼痛，也是临床中常见的,需要及时处理的疼痛，本文通过查阅国内外文献和指南，简要介绍了术后疼痛的特点和主要评估原则,综述了术后疼痛治疗的常用药物、病人自控镇痛的研究进展，介绍近年来手术后疼痛治疗药物的研究进展。
【关键词】手术后疼痛；治疗药物；综述
【中图分类号】R453【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2016）19-0012-03
Theresearchprogressofclinicaltherapyforpainaftertheoperation
ZhouYanjun,HongYun,RaoYuefeng,LiYing(correspondingauthor).TheFirstHospitalAffiliatedtoMedicalCollegeofZhejiangUniversity,ZhejiangProvince,Hangzhou310003,China
【Abstract】Aftersurgery,thepainmaybepatientexperiencedtheworstpaininlife,isalsocommoninclinical,needtimelytreatmentofpain.Thisarticlethroughtheconsultliteratureathomeandabroad,thispaperbrieflyintroducesthecharacteristicsandmainprinciplesofpostoperativepain,forthetreatmentofpostoperativepaincommonlyuseddrugsinrecentyearswerereviewed,andtheresearchprogressofpatientcontrolledanalgesia.
【Keywords】Thepainaftertheoperation;Treatmentofdrug;Review
1.术后疼痛对机体的不良影响
术后疼痛是机体对疾病本身和手术造成的组织损伤的一种复杂的生理反应，常表现为心理和行为上的一系列反应和情感上的一种不愉快经历。术后疼痛对机体的影响是全方面的、广泛性的，涉及到人体的各大系统，可不同程度地影响机体呼吸、循环、消化、泌尿、内分泌、神经以及免疫等各个系统的功能，导致各种并发症的发生，进而影响患者术后的顺利康复[1]。
术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素。术后长期疼痛(持续1年以上)是行为改变的风险因素。对循环系统方面的影响，手术后疼痛会促使交感神经系统的兴奋从而增加全身的氧耗，对缺血脏器有不良影响；对心血管功能方面的影响，会使心脏负荷增加、心肌耗氧量增加、血管收缩、心率加快，同时对患有冠心病的病人，心肌梗塞和心肌缺血的危险性会增加；对呼吸系统方面的影响，手术后（特别是上腹部和胸部手术后）疼痛会使呼吸加快、呼吸辅助肌僵硬致使通气量减少、不能有力地咳嗽，不能有效清除呼吸道的分泌物，从而导致术后肺部并发症；对消化系统方面的影响，疼痛会导致胃肠功能恢复的延迟和胃肠蠕动的减少；对泌尿系统方面的影响，术后疼痛会使尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿潴留；对运动系统方面的影响，术后疼痛会使肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促进深静脉血栓形成；对神经内分泌系统方面的影响，会引起神经内分泌应激反应增强，引发术后高凝状态和免疫抑制；在心理情绪方面，可导致焦虑、恐惧、无助、忧郁、沮丧等不良情绪，同时引起睡眠障碍，产生心情和行为上的不利影响。
2.正确评估是成功治疗的关键
疗效评估原则[2]包括评估静息和运动时的疼痛强度，只有运动时疼痛减轻才能保证患者术后躯体功能的最大恢复。在疼痛未得到稳定控制时，应反复多次评估每次药物治疗、方法干预后的效果。原则上口服用药后1h、静脉给药后5～15min应评估治疗效果。疼痛和对治疗的一系列反应包括副作用都应清楚地记录在表上。对于PCA患者应该了解无效按压次数，是否寻求其他镇痛药物。对于突如其来的剧烈疼痛，特别是生命体征改变(如心动过速或发热、低血压)应立即做出评估，同时应对有可能的情况（如切口裂开、感染，深静脉血栓等）作出新的诊断和治疗。疼痛治疗结束时患者应对医护人员处理疼痛和对整体疼痛处理的满意度分别做出评估。可采用VAS评分，“0”为不满意，“10”为十分满意。
3.常用术后疼痛治疗药物
目前临床上广泛应用的术后镇痛药物主要有：对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药、阿片类镇痛药、局麻药、以及其他(如曲马多等)。
3.1对乙酰氨基酚
对乙酰氨基酚主要用于轻、中度疼痛，通常认为比非甾体抗炎药(NSAIDs)安全，用于不能使用NSAIDs的患者(如有哮喘史或溃疡史的患者)。它具有封顶效应(ceilingeffect)，成人每日最大剂量是4g，超过此剂量，肝毒性的发生率会增加。通常和阿片类药物联合应用，可减少20%的吗啡用量，但不减少阿片类药物的不良反应[3]。
3.2非甾体抗炎药（NSAIDs）
NSAIDs通过抑制中枢和外周环氧化酶(COX)，阻断花生四烯酸转化为前列腺素和白三烯，从而抑制前列腺素介导的化学或机械感受器的增敏，达到镇痛效果[4]。主要用于轻、中度疼痛或重度疼痛的协同治疗，减少阿片类药物依赖性的出现[5]，分非选择性NSAIDs和选择性环氧化酶2抑制剂(COX-2抑制剂)，后者包括美洛昔康、塞来昔布、帕瑞昔布、依托昔布和伐地昔布。NSAIDs无阿片类药物的不良反应、能降低运动性疼痛、是多模式镇痛的重要组成部分，与阿片类药物联用，不仅可以减少其用量，减少该类药物的不良反应，而且还可以减少术中、术后受损组织释放的疼痛介质，从而减少局部、脊髓和中枢的敏感性，并可使阿片类相关的术后恶心和呕吐减少30%[6]。NSAIDs具有封顶效应，故不应超量给药；该类药物血浆蛋白结合率高，不建议同时使用两种药物，但若一种药物效果不佳，换用另一种药物仍可能有较好作用。
使用NSAIDs时需参阅药物说明书并评估NSAIDs的危险因素。有胃肠道疾病史者发生胃肠道事件风险性高则倾向使用COX-2抑制剂;有心梗、脑梗史者则避免使用COX-2抑制剂[7，8]。欧洲药物管理委员会(EMA)在2005年2月建议医师使用最低的有效剂量和尽量短的疗程以减少NSAIDs风险。
3.3阿片类药物
阿片类药物是治疗中、重度疼痛的主要药物，也是术后镇痛的金标准。患者对阿片类药物的需求个体间差异很大，年龄比体重更能预测阿片类药物的需求，所以应个体化给药。在疼痛治疗中吗啡是应用最广泛的药物，口服易吸收，但首过效应显著，生物利用度低，故常注射给药。芬太尼镇痛效力是吗啡80倍，起效快，持续时间短，半衰期为1～2小时，镇痛剂量对呼吸抑制作用轻，成瘾性较弱。可通过肌内注射、缓慢静脉注射或硬膜外给药。哌替啶是合成的阿片类药物，作用性质与吗啡相似，镇痛强度弱，约为吗啡的十分之一，作用维持2～4小时，治疗剂量具有镇静和呼吸抑制作用。
阿片类药物的不良反应常包括呼吸抑制，恶心，呕吐等。其中最严重的为呼吸抑制，呼吸抑制通常伴随镇静，因此，镇静通常是呼吸抑制最早的临床表现，而呼吸频率作为呼吸抑制指标的价值是很有限的，低氧发作通常不伴随呼吸频率降低。这些副作用是制约阿片类药物不能单独、广泛地应用于术后镇痛的主要原因。
3.4局部麻醉药
局部麻醉药主要用于术后镇痛治疗，主要通过椎管内用药、区域神经丛或外周神经干阻滞以及局部浸润等方法。与阿片类药物联合应用，可增效镇痛作用并延长镇痛时间。常用药有布比卡因、左旋布比卡因、罗哌卡因等。
3.5曲马多
曲马多是一种阿片类药物，主要用于中度和严重急慢性疼痛和疼痛手术、外科手术后止痛及诊断或治疗引起的疼痛。该药是人工合成的，作用于μ-阿片类受体以及去甲肾上腺素和血清张力素系统。曲马多其作用广，对急慢性疼痛都有效，是目前唯一一种中枢性镇痛药，因为其镇痛效果强大并且成瘾性低，所以在临床上得到了广泛使用。常常用于各种手术后疼痛、分娩痛、癌痛等的治疗。随着对其更深入的研究发现，曲马多在止咳、抗寒战及其他一些治疗方面均发挥了极大的作用。
随着曲马多的广泛使用，曲马多成瘾问题也引起了广泛关注。据有关资料显示，正常人如果每天服用曲马多200毫克，大约半年后会产生药物依赖，而如果每天服用300到400毫克甚至更多，短期内就会上瘾比，而如果长期大剂量服用会导致中枢神经兴奋、呼吸抑制，并产生成瘾性和耐药性及其他不良反应。曲马多成瘾的现象，世界范围内都有发现，世界卫生组织因此将该药列入了世界第五大被滥用的药品。
4.结语
术后镇痛是临床中的一个重要问题。影响术后有效镇痛的因素很多，包括非药物治疗和辅助治疗、超前镇痛和多模式镇痛、医务人员的常规培训、患者教育、对特殊人群采用特定的评价工具和调整策略。随着新型镇痛药的研发、镇痛观念的更新和患者自控镇痛等方面的进展都有助于为患者提供更合理的镇痛，然而，疼痛的有效缓解有赖于人们对其产生的机制以及患者感知过程的充分理解，并开发出能够使患者积极参与其中的给药系统，以最少的不良反应达到最优的治疗效果，这也是广大药学工作者不断努力的方向。药师应在疼痛管理团队中发挥专业特长，与医师、护士密切配合，提高患者满意度，减少不良反应的发生。
【参考文献】
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基金项目:浙江省教育厅科学研究项目（Y201327319）.