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〔摘要〕道德创伤是一种特殊类型的创伤，其特征是内疚、羞愧和失去信任，而这种创伤可能是由于违背自我道德价值和道德信仰而产生的。现有道德创伤的症状研究包括Jeremy D. Jinkerson的观点和Harold G. Koeni的观点。Jeremy D. Jinkerson认为：内疚、羞耻、失去信任是其核心症状，抑郁、焦虑、愤怒、重新体验道德冲突、自残和社会问题是其次要症状；Harold G. Koeni等认为：违背道德准则的事件会造成心理上的道德创伤(内疚、羞愧、背叛、违背道德价值观、意义丧失，难以原谅、失去信任、自我谴责)和精神上的道德创伤(信仰的冲突与丧失)，进而产生临床结果，表现为创伤后应激障碍症状、情绪低落、焦虑、滥用药物、人际关系问题、痛苦、生成缺陷。
〔关键词〕道德创伤；症状；评估
道德创伤症状是判断与诊断道德创伤的重要依据，道德创伤常发生在战争中的反道德行为之后，是自我道德矩阵的倾斜或颠覆。外国学者通过对潜在的道德创伤事件的研究发现：几乎所有的道德创伤的描述都包含了内疚、羞愧及失去信任(对自我、他人或上帝的信任)[1-7]。在内疚、羞耻、失去信任、精神危机、精神与现实的冲突等作用下，道德创伤引发一系列的心理问题，包括抑郁、焦虑和侵入性的思想和画面[8]；因为内疚、羞愧和整体自我感觉邪恶，许多道德创伤患者尝试自我惩罚及破坏或倾向于毁灭其他事物[9-10]。社会问题通常是社会疏离及其他人际困难[11]。Litz等人[6]认为犯罪行为和家庭暴力也可能与道德创伤有关。道德创伤的最终状态被描述为严重的道德败坏。
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1 Jeremy D. Jinkerson所界定的道德创伤症状
基于已有的研究经验性描述，Jeremy D. Jinkerson认为可将道德创伤症状分为主要症状(core symptomatic features)和次要症状(secondary symptomatic features)[10]。
1.1 主要症状
1.1.1 内疚。
内疚首先是一种情绪。这种情绪之所以产生，是因为有时候人会觉得自己需要为他人遭受的痛苦负责。因此，内疚可以被认为是一种自己为别人做某事的基本动因，但是内疚又不是一个很好的动力。人们往往会在自己无法履行自己的承诺时，想要代替受害者惩罚自己。这种内疚是真实的，有利于维护自己的道德观、约束自己的行为、坚守自己的道德准则。Stein等人[11]通过研究得到内疚、愤怒和重新体验之间的关系的实证支持。具体来说，他们使用PTSD症状量表对现役军人进行了122次临床访谈。研究人员确定了他们最痛苦的创伤经历，并开发了一套系统，以检验被列为道德创伤或非道德创伤人员的反应。那些创伤内容与道德创伤相一致的人员，其二次体验和负罪感的程度高于那些与创伤无关的成员。
在BIM的应用过程中有一个很重要的问题——I（Information）到底向哪里输入，如何使用？B（Building）建筑的概念太大，向建筑输入信息，无法确定具体往哪里输入。因此，信息还要向更为微观的下一个层级渗透。实际上建筑并不是一个不可分割的整体，而是有微观部分组成的，而且微观部分之间还具有层级包含关系。建筑是无法由材料直接构成的，材料必须形成某种可以成型的物品后才能够变成组成建筑的一部分，因此“建筑”与“材料”二者之间还应该具有一个中间媒介——构件，后者成为组成建筑的基本单位。
1.1.2 羞愧。
山东还首次建立职业农民职称制度，将“农民”作为一项职业纳入职称评定范围，职业农民参加职称评审不受学历、所学专业等限制，重点考查业绩贡献、经济社会效益和示范带动作用。同时，建立乡土人才技能等级评价制度和乡土人才以赛代评机制，每三年举办一次乡土人才传统技艺技能大赛，对前十名授予“山东省乡村传统技艺技能大师”称号。
1.1.3 失去对自我、他人的信任。
1.2.3 重新体验和回避。
1.2 次要症状
1.2.1 抑郁和焦虑。
文章的题眼是全文的中心体现。记叙文在小学语文教材中占较大的比重。在记叙文阅读教学中，教师可以结合教学内容，巧妙地从题眼入手，抓住标题的关键字、词，并以此为主线，精心地设计切入点，提出切入问题，引导学生精确、快速地把握住课文的主要内容和中心思想。例如五年级下册《草船借箭》一文，故事围绕“借”字展开叙述。教师在教学时，需紧扣题眼“借”作为阅读教学的切入点，逐步地引导学生理解课文的内容，把握文章的中心：“诸葛亮为什么要借箭？借箭的过程是怎样的？借箭的结果如何？诸葛亮为什么能够借箭成功？说明了什么？”以上的设计以“借”作为阅读教学的切入点，层层深入，化难为易，实现了高效的阅读教学。
羞愧和内疚一样，是一种独立的自我意识情绪。羞愧和内疚都会导致消极应对(酒精麻醉、吸食毒品)。同时，羞愧和内疚也有不同性，最主要的是在应对道德创伤的行为方面。内疚与行为激活系统(Behavioral Activation System，BSA)相关，它倾向于激励受创者更加积极主动地采取有效措施去弥补自己的道德越轨事件，去寻求正面的社会反馈。而羞愧不同于内疚，羞愧与行为抑制系统(Behavioral Inhibition System，BIA)相关，它倾向于使受创者寻求对道德越轨事件所带来的负面结果的逃避行为[12]。Weiner(1986)将羞愧描述为，个体将消极的后果归因为自己能力不足而产生的一种指向自己的体验[13]。当人们认为他人或是自身对自己某种行为抱有负面评价时或是感知到自己违背了道德准则时，会产生羞愧感。然而羞愧并非毫无作用，羞愧的产生满足了人们人际交往中对他人尊敬的需要。它要求个体从主体位置独立出来观察并评价自我，进而完善自我。但是当经历道德创伤事件之后，自我感知自己的道德准则被破坏，害怕遭到自我和他人的责备，羞愧和不能挽回的无力感相互作用，若不及时干预将产生道德创伤。
1.2.4 自杀倾向。
1.2.2 愤怒与厌恶。
2.《刑法修正案(八)》没有规定组织出卖人体器官罪的单位犯罪，不利于打击非法进行器官移植的医疗机构等单位。
道德创伤患者还会出现愤怒、厌恶等负面情感。愤怒是具有攻击性的根源。在军事行动中，杀戮行为与愤怒的发生成正比关系，有研究表明战场的压力对愤怒情绪有很重要的影响，那些曾经杀害过非战斗人员或者疯狂杀戮过的人也一直有着与愤怒相关的症状。同时，愤怒也是背叛行为与创伤后应激障碍症状的重要介导因素。厌恶则是倾向于强烈的抵制行为，在某些情况下，玷污个人纯洁道德价值观的行为是引发道德厌恶的重要原因。
Fukuyama认为，信任来自“传承的伦理习惯”。信任是社会文化的一部分，而文化就像我们自身的基因一样以某种形式世代相传[14]。而Jane Mansbridge认为信任有两种：一种是基于对他人可信度的估计，在她看来这种完全基于算计的信任没有什么值得称道的地方；另一种信任则不同，即使经验告诉你他人可信度不高,你仍然愿意相信他们，哪怕自己上点小当，这种信任就是利他性信任[15]。利他性信任是值得称道的, 因为它包含着让他人受益的意愿。但是无论是来自于“传承的伦理习惯”的信任还是利他性信任，在作战中都会受到严峻的挑战，自古以来有“兵不厌诈”“兵者诡道也”。特别是相对于传统战争的反恐作战，在某些方面是有过之而无不及，例如活跃在现代战场中的各种简易爆炸装置，它存在于武装分子的不正当冲突、种族清洗以及其他暴行之中，任何人、任何地方都可能潜藏着致命的风险；同时在反恐作战中平民与暴恐分子的身份难辨，这无疑增加了作战风险。经历这些的士兵们可能会对平民及对非敌人的判断失去信任。
原谅，即对人的错误给予宽恕，不责备，不惩罚。难以原谅即患有道德创伤的患者难以宽恕过去的错误，不理解，不释怀，钻入了一个内心痛苦且难受的“牛角尖”。当军事人员在战争中因为一些不可抵抗的因素而导致做出错误的事情后，违背了原先的世界观、人生观与价值观，于是他们就很难去原谅自己犯下的过错，精神不强大者也许会采取偏激的手段来惩罚自己。
重新体验和回避常见于创伤后应激障碍，也是道德创伤的典型症状。重新体验是道德创伤事件进一步内化而产生的呈现形式。重新体验主要为患者在思维、记忆或梦中反复或不自主地涌现与创伤有关的情境或内容，也可出现严重的触景生情反应，甚至感觉创伤性事件再次发生。一些“线索”或“触发”性日常情况能唤起现役或者退役军人内心的负罪感，带来的再体验往往是令人厌恶的，受创者会采取回避的对待方式，即长期或持续地极力回避与创伤经历有关的事件或情境，拒绝参加有关活动，回避创伤的地点或与创伤有关的人或事，有些患者甚至出现选择性遗忘，不能回忆起与创伤有关的事件细节。
道德创伤患者往往因无法回归和重新适应社会道德场景而产生抑郁或焦虑情感。抑郁症状多为：①消极悲观。患者的内心十分的痛苦、悲观、绝望。感觉生活没意思，是一种负担；②对事物失去兴趣。对生活失去热情，什么事情都提不起兴趣。患者常常闭门独居，不喜欢出行；③不同程度的抑郁心境。轻度的患者会感到忧伤；严重的患者对生活的感知已经麻木，没有乐趣，整天闷闷不乐；④自我评价低。认为自己一无是处，感觉前途一片黑暗，看不到希望。长期处于这种消极情绪中，患者就容易产生轻生的念头。焦虑症状主要表现为：对日常琐事或指向未来的不确定事件过度和持久的不安和担心，如担心家人患病，小孩发生意外，或工作上出现失误；同时伴有失眠、多梦、注意力集中困难、工作效率下降、烦躁不安等。抑郁和焦虑可强化道德创伤受创者的自我谴责，是道德创伤治疗中阻碍自我宽恕的重要因素。
道德创伤患者常常由于逃避或者精神崩溃等原因，引发一系列的自我伤害行为甚至自杀倾向。而自杀倾向的方式各有差异，包括自杀意念、自杀企图和自残行为。在极端的战争环境下，士兵出于本能或者其他的原因做出的违反自己道德信仰的事情并没有很大的负面情绪，而回到现实生活中后，随着士兵们道德场景的转移，最初的道德直觉在新的社会环境的影响下再次释放，将引起强烈的反差，从而使士兵感到前所未有的来自于道德和社会的压力以及强烈的思想负担。由于不能融入现实社会，老兵会采取自杀这种极端的方式来结束这一切。开始时，老兵通过电影或者其他各种途径了解到自杀这种方式，但其对于自身生命的爱护并没有付诸行动；随着病情进一步加重，内心不堪承受，就想以死来逃避，此时有了自杀的企图；最后，将想法付诸实践，用自残或给自身肉体带来痛苦，获取心里“安慰”“我是有错的，我要得到惩罚。”患者开始了自杀这一类的行动。
1.2.5 社会问题。
社会问题主要指社会/人际功能表现欠佳。对道德创伤的研究表明，患者可能会出现与他们的感情、职业或法律状况相关的问题。道德创伤的患者大多脾气古怪，经常大发雷霆，或者担惊受怕，整日惶惶不安；社会交流功能瘫痪导致与他人的社会关系破裂，回避亲人，孤立他人，严重影响其职业道路，进而出现失业现象。有些性格极端的患者还可能极其具有攻击性，对他人拳脚相加[16-17]。
2 Harold G. Koenig等人所定义的道德创伤症状
Harold G. Koenig等人以PTSD为切入点，认为如果不能解决道德创伤所带来的症状，那么将会给PTSD的治疗以及愈后带来困难[18]。他们将道德创伤的发病机理概述为：首先士兵们在上战场前是“健康”的个体，在经历了杀戮，严重暴力事件之后，也就是William P. Nash[8]等人所定义的道德创伤事件以后，会产生自我感知——违背了自己的核心道德价值观，由此引发两个方面的创伤，一方面是精神上的创伤，产生宗教信仰上的挣扎，责问自己所做的事情是不是违背了自己的信仰，但是随着时间的推移，战争的进行，自己的行为一次又一次的违背信仰，直至最终失去信仰；另一方面则是心理上的创伤，因核心价值观的毁坏导致了内疚、羞愧等典型的道德创伤表现。最后这两种情况会转化为一些临床可以看见的症状，例如PTSD，抑郁、焦虑、药物滥用、自残。Harold G. Koenig依据以上的机理，将道德创伤症状归类为九项，其中既包括上文述及的内疚、羞愧和失去信任等三项共性的提法，又包括以下六项不同的归纳与概括。
2.1 违背道德价值观
违背道德价值观属于精神上的创伤。通常被认为是由自己或者他人犯下违背根深蒂固的道德或伦理信仰的行为而引发。往轻一点去考虑，说了脏话，干了轻度违法的事；重一点去探讨的话，违背他人意愿强行做他人不愿意的事情，例如，抢劫、逼小孩子偷窃、强奸等。要从源头上来解决这个问题，就得坚守自己的道德本心，坚守自己的道德标准，始终如一。同时从过程来说，要避免以下三种情况：目击他人的不道德行为、自己犯下不道德的行为、在道德上有义务去做时没有采取行动。
2.2 背叛
背叛是指背弃道德的约束，叛离了大众的利益，对自己作出的承诺的一种不实现、不兑现的行为，也是辜负了他人的信任或者期望。战争中战士们因为受到领导人、同事或者军队以外的人背叛而受到了道德上的伤害最为常见，“在战时拥有合法权利的人在高风险的情况下对公正的背叛”[7]，是Shay对道德创伤作出的定义。战时也会出现自身的行动与脑海中的道德标准不一致或者是大相径庭的情况，这时候是背叛了自己的道德标准。因此背叛可以分为三类——被他人背叛、被自己背叛、背叛了他人，而通常情况下所谈的背叛主要是指领导对公正的背叛。
2.3 难以原谅
数据采用SPSS软件进行统计分析,数据用均数±标准差表示,用t检验,以P<0.05表示数据有统计学意义。
2.4 意义丧失
所谓的人的意义，就是人的生命体意识原型对自我，对他人感知正常，没有出现大的紊乱。意义上的丧失通常表现在生活的改变上，因而评估生活的意义可以管中窥豹得知个人道德创伤与否，从而对受创伤者对存在这个世界没有意义的想法进行定量的研究。对于有宗教信仰的人，建议评估其对生命的意义的理解。从伊拉克战争回来的部分美军老兵，他们对自我、对他人、对社会、对世界的认识出现了极大的紊乱，从而导致人生失去了意义。这也是道德创伤的核心症状。
2.5 自我谴责
谴责是一种动态的行为，自我谴责则是自己对自己的一种批判与全盘否定以及后悔，是自我惩罚的一种方式。在一项社会调查中，许多有自残自杀想法或行为的人都或多或少的有一点自我谴责的意味。谁会无缘无故地结束自己的生命呢？这种消极的道德情绪来源于内心正义的批判与道德的谴责。内疚、羞愧、难以原谅自己都是可以加深这种谴责的消极情绪，日积月累之下自然会像火山一样势不可挡地喷发出来。
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2.6 宗教信仰的冲突与丧失
一些西方国家允许军人信仰宗教。相关文献表明美军的士兵中许多人信仰基督教。由于从小受宗教的影响，某些军人形成了宗教主导下的世界观。而在战争中，有些行为与信仰提倡的有所不同，这时士兵的内心就与信仰开始了斗争，包括因为军事行动(暴力/杀戮)或未完成的军事行动而受到惩罚；因为信仰没有保护自己和战友免受攻击、伤害或者死亡，开始质疑信仰的力量和权威。回国后由于战争不得已而杀戮的缘故被自己的信仰团体(教堂)所抛弃。
3总结与展望
道德创伤症状是对道德创伤的进一步深入的研究，是从概念到症状的深化，一方面，让人们了解道德创伤这一全新概念；另一方面也给人们初步明确了道德创伤的临床具体表现，这对道德创伤的临床治疗有参考价值。
文献显示，国外对于道德创伤症状的研究处于领先水平。在我国，道德创伤还是一个全新的概念，更加缺少道德创伤症状的相关研究。国外尤其是美国参战老兵的道德创伤已成为一个社会问题。我国在道德创伤问题上一直欠缺深入的研究，参战的老兵、现役的军人、抢救火灾的消防员一直是受人们尊敬的对象，但是这类人群往往面临过巨大的道德风险。治病救人的医生、教书育人的教师等职业也会经历道德创伤事件，其他职业、社会各阶层，甚至是各个年龄段的人群都会面临道德创伤事件。这就需要依据我国国情，关注国外当前的研究进展，深入研究我国受创群体的道德创伤症状。
引导基金按照政府引导、市场运作、科学决策、防范风险的原则运作，主要采取阶段参股模式，即与投资机构、企业集团等社会资本共同组建子基金，由子基金对企业进行股权投资。引导基金出资一般不超过子基金规模的25%，天使基金不超过50%，子基金由专业投资机构管理，以市场化方式来运作。引导基金实现约定目标从子基金退出时，可将其出资部分的预期收益让渡给社会资本，其中天使基金收益返还比例不超过40%，其他基金不超过30%。
中西文化背景的差异，使我们所理解的道德创伤症状可能与国外学者有所差别。这提示我们有必要针对中国文化背景下的道德创伤症状进行深入研究，在提高道德创伤测量手段的基础上深度挖掘道德创伤症状，研究出适合我国诊疗标准的道德创伤症状，为进一步的临床研究和治疗提供理论支持。
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ResearchCommentaryofForeignStudiesonMoralInjurySymptoms
TANKun1,HUANGQiang2,XIAORenquan1,LISongsheng1,CHANGYunli3, 4
(1SchoolofBasicMedicine,TheSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200433,China,E-mail:13061714080@163.com; 2 DepartmentofPharmacy, 924thHospitalofPLAJointLogisticSupportDepartmentGuilin541002,China; 3 DepartmentofHumanitiesandSocialSciences,TheSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200433,China; 4 ResearchCenterofHumanisticMedicine,ShandongUniversity,Jinan250012,China)
Abstract:Moral injury is a special type of trauma characterized by guilt, shame and loss of trust, which may be caused by violation of self-moral values and moral beliefs. The existing study of moral injury Symptoms included the view of Jeremy D. Jinkerson and the view of Harold G. Koeni. Jeremy D. Jinkerson perceived that guilt, shame and loss of trust were the core symptoms, followed by depression, anxiety, anger, re-experience of the moral conflict, self-harm and social problems. Harold G. Koeni and his colleagues believed that events violating moral standards could cause psychological moral trauma (including guilt, shame, betrayal, violation of moral values, loss of meaning, inexcusable, loss of trust, self-condemnation) and spiritual moral trauma (such as conflict and loss of religious belief). And then some clinical outcomes were produced, manifested as: symptoms of post-traumatic stress disorder, depression, anxiety, substance abuse, relationship problems, pain, and physical defects.
Keywords:Moral Injury; Symptoms; Assessment
〔中图分类号〕R-02
〔文献标识码〕A
〔文章编号〕1001-8565(2019)04-0429-05
DOI:10.12026.j.issn.1001-8565.2019.04.02
*基金项目：国家社会科学基金青年项目“军事精神医学伦理研究”(14CZX061)；中国博士后科学基金面上资助项目“道德创伤：一种新的战争创伤范式”(2016M592210)；海军军医大学教育研究课题“军事医学伦理学课程建设研究”(JYA2017002)
**通信作者，E-mail:qqyxllxh@163.com
〔收稿日期2018-11-21〕
〔修回日期2019-01-17〕
〔编 辑 曹欢欢〕
标签：创伤论文; 道德论文; 症状论文; 自己的论文; 羞愧论文; 哲学论文; 宗教论文; 心理学论文; 生理心理学论文; 《中国医学伦理学》2019年第4期论文; 国家社会科学基金青年项目“军事精神医学伦理研究”(14CZX061)中国博士后科学基金面上资助项目“道德创伤:一种新的战争创伤范式”(2016M592210)海军军医大学教育研究课题“军事医学伦理学课程建设研究”(JYA2017002)论文; 海军军医大学基础医学院论文; 中国人民解放军联勤保障部队第九二四医院药剂科论文; 海军军医大学人文社会科学部论文; 山东大学人文医学研究中心论文;