西安市核工业四一七医院心内科710600
急性心肌梗死（AcuteMyocardialInfarction，AMI）指的是冠状动脉急性闭塞、血流中断引起的局部心肌缺血性坏死，临床表现可见持久胸骨后疼痛、休克、心律失常和心力衰竭，并存在血清心肌酶增高以及心电图的改变；阵发性室上性心动过速（paroxysmalsupraventriculartachycardia，PSVT）是指连续出现3次以上的房性早搏（artialprematurebeats）或房室交界性早搏（prematureatrioventricularjunctionalbeats）所组成的异常性心律，多见于无器质性心脏病的年轻人或有风湿性心脏病、冠心病、心肌病及甲亢病人，其特征是心动过速突发突止，轻者感心慌胸闷，重者因血流动力学障碍而出现头昏，甚至意识丧失。当急性心梗遇上阵发性室上速时，需要我们的高度警惕！
1、病例报告
1.1例一.患者男性，81岁，因“心前区痛4天”，伴胸闷气短心悸、恶心呕吐，以“冠心病急性广泛前壁心肌梗死完全性右束支传导阻滞心功能Ⅳ级”入院，查体心率70次/分，心音低钝，余无异常；化验肌钙蛋白：﹥50ng/ml，心肌酶谱：AST87U/L、CK446U/L、CK-MB40U/L、LDH921U/L、αHBDH865U/L；心电图示：窦性心律，心率70次/分，V1～V6ST段抬高，T波改变，完全性右束支传导阻滞，一度房室传导阻滞。入院后予药物保守治疗1周，患者症状缓解。第8日07：00突然出现胸闷气短加重，心悸明显，急查心电图示异位心律，心率160次/分，室上性心动过速，完全性右束支传导阻滞，ST-T改变，予西地兰0.2mg、呋塞米20mg静推，硝酸甘油扩管，至09：15无缓解，并出现头痛、恶心、呕吐，查体心率160次/min，血压80/60mmHg，予维拉帕米5mg静推，至10：40心电监测示心率突然降至58次/分，急查心电图示：交界性逸搏-夺获三联律，患者症状缓解，至14：30查看心电监测示心率71次/分，心律齐，复查心电图示窦性心律，一度房室传导阻滞，完全性右束支传导阻滞，V1～V6ST段抬高，抬高高度较前有所降低，T波倒置加深，提示室上性心动过速转复为窦性心律，急性广泛前壁心梗动态演变。继续治疗后病情平稳出院。
1.2例二.患者女性，82岁，因“间断气短3月，加重1天”，既往有“痴呆”史1年，“高血压”病史20年，以“1、冠心病急性心肌梗死心功能Ⅳ级2、心律失常阵发性室上性心动过速阵发性房颤3、肺部感染”入院，查体双肺呼吸音粗，满布湿性啰音，心界向左下扩大，心率100次/分，心音低钝，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉搏短绌；化验肌钙蛋白：2.35ng/ml，心肌酶谱：AST27U/L、CK317U/L、CK-MB18U/L、LDH253U/L、αHBDH228U/L；心电图（2016-08-2617：16）示：室上性心动过速，完全性右束支传导阻滞，ST-T改变，心电图（2016-08-2617：45）示：窦性心动过速，完全性右束支传导阻滞，ST-T改变，心电图（2016-08-2711：00）示：房颤心律，ST-T改变。入院后药物保守治疗2日复查肌钙蛋白：0.08ng/ml，心肌酶谱：AST17U/L、CK122U/L、CK-MB19U/L、LDH274U/L、αHBDH304U/L，B型尿钠肽：1960.30pg/ml，甲功正常。住院期间出现三次急性左心衰心源性哮喘快速房颤，经抢救后缓解。第9日09：00心电监测示加速性室性自主心律，心律80次/分，血氧饱和度40%，血压测不到，颈动脉搏动微弱，瞳孔散大，经抢救心肺复苏至09：30无效死亡。
2、讨论
2.1AMI的诊断标准：必须至少具备下列三条标准中的两条：
①缺血性胸痛的临床病史；
②心电图的动态演变；
③心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变。
部分心肌梗死患者心电图不表现ST段抬高，而表现为其他非诊断性心电图改变，常见于老年人及有心肌梗死病史的患者，因此血清心肌标记物浓度的测定对诊断心肌梗死有重要价值。在应用心电图诊断AMI时应注意到超急性期Ｔ波改变、后壁心肌梗死、右室梗死及非典型心肌梗死的心电图表现，伴有左束支传导阻滞时，心电图诊断心肌梗死困难，需进一步检查确立诊断。
以上2例有胸痛或胸闷气短的病史，心电图示ST-T改变，例一有动态演变，例二不明显，肌钙蛋白阳性，心肌酶谱升高，故急性心肌梗死诊断成立。
2.2患有器质性心脏病伴PSVT的患者会频繁发生PSVT，可加重心肌缺血，心肌缺血造成心电不稳定又引起PSVT频繁发作，如此形成恶性循环，如例二反复出现室上性心动过速、房颤等心律失常及急性左心衰症状，由于存在以上病理基础，AMI并发SVT的治疗非常困难，难以转复或控制，药物也不能长期有效控制，因此这类患者应积极改善心肌供血，尽早实行介入治疗，无条件的医院应积极开展静脉溶栓治疗，在此基础上放置抗心动过速起搏器或旁路、希氏束射频消融，从病因上控制PSVT的发作。SVT伴快速心室率时必须积极处理，尽快转复，不使PSVT持续时间太长，可予维拉帕米、地尔硫卓或美托洛尔静脉用药，如合并心力衰竭、低血压者可用直流电复律或心房起搏治疗，洋地黄制剂有效，但起效时间较慢。用药时如血压下降、心率减慢或已转为窦律，应立即停药，每次发作后应注意发作前后CG的改变，对改善预后很重要。
2.3急性心肌梗死（AMI）并发严重心律失常见于75%～95%的病人，其中室上速的发生率为2%～7%，多发生于起病后的24小时内，由于心肌急性缺血缺氧，心电极不稳定，可发生各种心律失常，是AMI猝死的重要原因，因此在急性心梗的救治过程中及时发现心律失常，积极治疗是降低AMI死亡率的关键。随着人口的老龄化的进展，AMI合并PSVT的发生率逐渐增加。PSVT发生后心肌耗氧量增加、心肌缺血缺氧加重，可能会造成心肌梗死面积的扩大，导致或加重心衰甚至恶性心律失常的发生。因此，临床医生应积极采取相应有效的治疗措施，及时开通梗死相关冠脉，同时密切观察AMI的心功能变化，采取有效的药物治疗，保护心功能，减少急性心肌梗死并发PSVT的死亡率。
参考文献：
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