彭芳萍
卓尼县疾控中心(甘肃卓尼747600)
［中图分类号］R473［文献标识码］A［文章编号］1810－5734(2010)7-0095-02
慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一组包括慢性支气管炎、阻塞性肺气肿的慢性肺部疾病。是老年人呼吸系统常见病、多发病，常因反复发作且逐渐加重，给患者造成很大痛苦，并且严重影响患者的生活质量［１］。以前对老年COPD患者护理的重点放在急性发作时的护理，但除急性发作期外，家庭是老年COPD患者缓解期的主要康复场所。本次应用家庭护理干预模式对缓解期老年COPD患者进行为期6个月的综合性护理干预，使患者的康复取得了满意效果，现报道如下。
1病例介绍
1.1患者，男，69岁，主诉因慢性咳嗽，咳痰6年，加重伴胸闷、气短，双下肢浮肿10天收住入院，入院前患者上述症状时轻时重，自服抗菌素治疗（具体药名不详），吸烟史20余年，每天20支左右。
1.2入院查示体温36.4℃，脉博90次/分，呼吸22次/分，BP120/70mmHg，（1mmHg=0.133KPa）患者神志清楚，精神差，扶入病房，口唇发绀，颈软，颈静脉怒，肝静脉血流征阳性，胸廓对称呈桶状，呼吸动度减弱，叩诊呈过清音，肺下界下移，双肺呼吸音粗，右肺可闻及少量痰鸣音，双肺可闻及湿性罗音；心前区无隆起，心尖波动不弥散，心率90次/分，律齐，心音尚有力，各瓣膜未闻及病性性杂音，肝肋下1.5cm质软，移动性浊音阳性，四肢无畸形，双下肢凹陷性浮肿。辅助检查：血常规白细胞12×109/L，中性粒细胞88.9%，血色素181g/L，血小板183×109/L，尿常规示蛋白质（+），余未见异常。电解质钾离子3.17mmol/L，心电图示心电轴右偏，右心室肥厚并左心房肥大，左室高电压，心肌缺血，X线胸片示：
1.2.1双肺支气管感染；
1.2.2心影增大；
1.2.3肺气肿。
1.3入院后诊断为
1.3.1慢性阻塞性肺病（急性加重期）。
1.3.2慢性肺源性心脏病；
1.3.3右心功能不全（心功能4级）。
入院后经吸氧、抗炎、止咳、化痰、纠正心功能不全，支持等综合治疗及实施相应的护理措施十二天，上述症状完全缓解而出院在家给予以下护理。
2护理
2.1心理护理。老年COPD患者大多存在抑郁症状和孤独感。针对这一现状要及时采取以下护理措施：为患者创造良好的休息环境，给予更多的关心和照顾，加强患者对治疗护理的信任感，树立信心，提高护理的依从性，对患者的烦恼和苦闷加以正确的思想疏导，鼓励家庭成员给予感情上的支持和经济上的帮助，同时优化社会支持网络，传授放松技巧，鼓励病人生活自理，增强患者心理应对策略。
2.2劝导戒烟。精神因素是戒烟的关键，经常保持心情愉快。向患者及家属解释疾病的成因及吸烟影响，并介绍一些成功的戒烟个案，以取得患者的配合及家属的鼓励和支持。并与患者制订个性化戒烟计划，明确目标，寻找其它方法如分散病人的注意力、听音乐、嚼口香糖等。如在戒烟过程中想再度吸烟，应与医务人员交谈，说明再次吸烟的危害程度。
2.3保持呼吸道通畅。及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅是改善通气、防止和纠正缺氧与二氧化碳潴留的前提。湿化与雾化疗法以达到祛痰、消炎、止咳、平喘作用同时避免剌激性气体的吸入。
2.4吸氧的干预。指导患者及其家属在氧疗知识方面的健康教育。包括吸氧：
2.4.1目的，通过吸氧，可提高肺泡内氧分压。
2.4.2作用，改善缺氧状态，纠正低氧血症，促进代谢。
2.4.3方法，可用鼻导管持续低流量吸氧，坚持每日吸氧，时间由短到长循序渐进，直到≥15h/d，氧流量为1—3L/min，或文丘里面罩吸氧，一般吸氧流量1-2L/min，浓度为25%—29%。
2.4.4注意事项；
2.4.4.1注意用氧安全切实做好四防：即防震、防火、防热、防油。
2.4.4.2使用氧气时先调节流量而后再用，停用时先拔出鼻导管再关闭氧气开关，以免一旦关错开关，大量氧气突然冲入呼吸道而加重肺组织损伤。
2.4.4.3在用氧过程中，经常观察缺氧状况有无改善，装置有无漏气。
2.4.4.4用具消毒更换，预防感染和交叉感染。
2.4.4.5安全措施，不可擅自停止吸氧或变动氧流量，特别夜间熟睡时氧疗不可间歇，以防呼吸中枢兴奋性减弱而加重低氧血症。
2.5呼吸功能训练的干预。根据以运动训练为主的肺康复呼吸及体力锻炼，指导患者进行锻炼5d/周，包括30min平地行走，15分钟广播体操，30min缓坡行走。每项结束后休息15min，根据气候变化，在1d中气温较适宜的时间段进行，如冬季一般在13:00-16:00，夏季在10:00以前。要求患者尽量完成全部项目，但不作强求，各项训练内容一般从5～10min开始，每3d增加5～10min，以使患者逐步适应。有效咳嗽，腹式呼吸和缩唇呼吸等呼吸功能锻炼，目的是改变浅而快呼吸为深而慢的有效呼吸。能有效加强膈肌运动，提高通气量，减少耗氧量，减轻呼吸困难，从而增加活动耐力。具体方法如下：
2.5.1腹式呼吸训练：取患者半卧位或坐位，左右手分别放在腹部和胸前。全身肌肉放松，吸气时用鼻吸入，尽力挺腹，胸部不动；呼气时用口呼出，同时收缩腹部使胸廓保持最小活动幅度，缓慢呼深吸，反复训练逐步增加次数和时间，使之成为不自觉的呼吸习惯。
2.5.2缩唇训练：用鼻吸气用口呼气，呼气时口唇缩拢似吹口哨状，持续慢慢呼气，同时收缩腹部。吸与呼时间之比为1：2或1：3。缩唇的程度与呼气流量由病人自行选择调整。
2.6营养干预。测量患者的体质量，以体重指数（BMI）为自变量，以单位体质量静息能量消耗（REE/WT）计算COPD患者的实际能量要求，为患者提供能量支持［２］，其中蛋白质、脂肪、碳水化合物比例各占20%、30%、50%。每日可进食鸡蛋1-2个、牛奶250ml左右、水果200-250g。根据饮食习惯给予以富含维生素为主，适量增加瘦肉、清淡、易消化高脂肪的物质。同时鼓励病人多饮水，保持大便通畅。
3小结
COPD是一种病程长，反复发作且不可逆转的疾病，也是严重危害老人健康的慢性疾病。由于多种因素的制约，患者不可能长期在医院接受治疗和护理，出院后所面临的健康问题，需要护理人员的专业指导和干预，家庭护理是整体护理的延伸和推广，通过护理，患者肺功能的改善有明显效果。当然，这些改善与药物治疗有直接关系，使患者对疾病相关知识的掌握水平明显提高［３］。
长期家庭氧疗是COPD患者生存率和生活质量得以提高的确切措施。通过运动训练提高了COPD患者的运动耐力及健康相关生活质量。长期坚持运动锻炼，呼吸功能训练等以恢复膈肌接近的位置和功能，控制呼吸频率和呼吸方式以减少气体陷闭；减少呼吸功能增加呼吸肌的工作效率，调动通气潜力；减轻患者的呼吸困难和焦虑。为此，对COPD患者制订为期6个月的护理干预后，对促进患者康复有明显效果。以“吸氧干预、合理营养、劝导戒烟、心理支持、活动指导”为干预重点，并将健康教育贯穿家庭护理干预的始终，可有效地延缓病情发展，预防并发症，减少住院时间，减轻经济负担，提高患者的生存质量。同时解决了患者行动不便，自理能力下降等诸多问题，得到患者和家属的好评。
参考文献
［１］王杨，张建华.呼吸康复训练对老年慢性阻塞性肺疾病患者的影响.中国实用护理杂志，2004，20(10B):4
［2］季秀娟，刘彩莲，柏树梅，等.对慢性阻塞性肺部疾病定期患者营养干预的研究.实用护理杂志，2003，19(8):1
［3］张建华，刘惠俐，富丽芳.呼吸康复训练对老年慢性阻塞性肺部疾病患者生活质量的影响.中华护理杂志，2004,39(4):504-506