王涛段辉杨洋（黑龙江省鹤岗矿业集团公司妇婴医院黑龙江鹤岗154100）
【中图分类号】R711【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)11-0100-02
【摘要】目的宫颈锥切术对宫颈病变患者妊娠及其结局的影响。方法对鹤岗矿业集团妇婴医院2000年至2008年间收治的120例因宫颈疾病施宫颈锥切术的患者进行电话随访，术前无原发不孕、年龄≤40岁、未生育过、有生育要求的35例患者纳入本研究。结果（1）35例患者，21-40岁平均年龄33岁。35例患者中有25例获得26次妊娠，妊娠率为74%（2）25例妊娠患者中，1例异位妊娠，4例自然流产。自然分娩的13例，1例早产，早产率为8%，胎膜早破2例，胎膜早破发生率为15%；10例剖宫产手术，剖宫产率77%；无低出生体重儿发生。（3）已分娩的13例患者中，宫颈锥切高度平均为2.0㎝（1.0-3.0），宫颈锥切宽度为2.5㎝（1.5-3.0）。结论宫颈锥切术对宫颈疾病患者的妊娠及其结局无明显影响，也不增加早产和低出生体重儿发生率。
【关键词】子宫颈宫颈锥切术妊娠结局
宫颈上皮内瘤变（CIN）是一种与人乳头状瘤病毒感染相关的宫颈癌前病变。已成为育龄期妇女常见的妇科疾病，推荐CINⅡ-Ⅲ主要的治疗策略为宫颈锥切术，包括宫颈环形电切术或冷刀锥切术。宫颈的重度糜烂久治不愈的选择宫颈环形电术。切除部分宫颈组织后，对于宫颈的功能，特别是对妊娠有何影响一直受到我们临床的关注。
资料与方法
一、研究对象
2000年1月1日-2008年12月31日鹤岗矿业集团妇婴医院共对98例CIN和126例宫颈重度糜烂的患者施行了宫颈锥切，在排除宫颈锥切术后切除子宫者、行绝育手术者、已生育并有健康子代者、年龄＞40岁者，有120例患者编入随访组，共电话拨通随访到70例患者。排除正在避孕、无生育要求患者35例，本研究共纳入35例，通过查找病历和电话随访对35例患者的妊娠时间、妊娠周数、妊娠结局和终止妊娠方式进行随访。
二、宫颈锥切术的方法
静脉麻醉下，碘染后冷刀切或电刀切除病灶及病灶外0.5㎝，锥体形状根据病变程度、年龄等所不同。宫颈电刀切除多数不需缝合，冷刀锥切用Dexon线在宫颈两侧做“8”字缝合，宫颈管内填塞碘仿纱条，术后72h-2周取出。
三、统计学方法
采用Fishr确切概率法计算。
结果
一、宫颈平均锥切范围
35例患者年龄21-40岁平均年龄33岁。35例患者中有27例行冷刀锥切术，8例行电刀锥切术，锥切的高度平均为2.0cm（1.0-3.0），宫颈锥切宽度为2.5cm（1.5-3.0）。
二、妊娠情况
35例患者中，有25例获得26次妊娠妊娠率为74%，25例患者在行锥切前妊娠率为76.9%，手术前后比较差别无统计学意义（P=0.791）。
三、妊娠结局情况
25例患者26次妊娠中，有11例在早孕期终止妊娠，其中6例因发热或服药等原因于6-11周行人工流产术，术中无宫颈管粘连，2例因胚胎停孕行清宫术，2例不明原因自然流产，1例异位妊娠行腹腔镜下输卵管开窗术。2例中孕期终止妊娠，1例因25周多囊肾行引产术，1例因14周胚胎停育行清宫术。13例分娩，早产1例，过期产1例，足月分娩11例。
四、新生儿情况
13例已分娩的患者共分娩13例新生儿，新生儿均无异常，也无低出生体重儿发生。
讨论
一、宫颈锥切术对受孕能力的影响
1938年，Miller和Todd首先描述了宫颈锥切术后的妊娠情况，认为不应在有生育要求的妇女中施行宫颈锥切术。之后，又有很多学者提出了不同的观点。但各研究报道的妊娠率有很大差别，究其原因，可能是因为患者实施宫颈锥切术后，在原手术医院进行长期随访的患者有限，有相当数量的患者选择到其他医院分娩或人工流产，并且对于患者是否避孕也不是很清楚。Buller和Jones对166例宫颈锥切术后的患者进行随访，其中61例患者获得妊娠，105例患者术后未妊娠；针对这些患者的性生活情况、避孕情况、术前是否存在不孕因素等情况进行分别评价，作者认为，宫颈锥切术不会造成患者的继发不孕。
本研究中，符合初步纳入条件的患者120例，随访中调查到有生育要求者仅35例，由于纳入的为有生育要求、为避孕的患者，得到的妊娠率相对可靠。本研究结果表明，宫颈锥切术后的妊娠率74%，与锥切术前相比，差异无统计学意义。
二、宫颈锥切术对妊娠结局的影响
有学者认为，宫颈锥切术对妊娠结局可能有影响，这种观点是基于两种考虑：其一，宫颈锥切术可能切除了部分结缔组织而使宫颈弹性不足，影响宫颈的伸展机能；其二，切除了部分可分泌黏液的组织，造成黏液分泌减少，可能使病原微生物侵入而导致炎症等，常引起胎膜早破。
关于宫颈锥切术对妊娠结局的影响尚存在争议。Kyrgiou等检索了近20年关于宫颈锥切术对妊娠结局影响的文献，提取数据进行Meta分析，结果显示，锥切术明显增加早产、低出生体重儿发生率，而低出生体重儿发生率的增加可能是由早产引起的。但Kyrgiou等纳入的研究均为病例对照研究或队列研究，缺乏随机对照研究。
关于宫颈锥切范围对妊娠结局影响的文献有限。Sadler等报道，当锥切高度＞1.7cm时，其早产率是未治疗组的3倍。Leiman等对77例行宫颈锥切术患者的妊娠结局进行回顾性分析，研究宫颈锥切范围和妊娠结局的关系，将锥切高度≤2cm或体积＜4cm3的称为“小锥切”，而将锥切高度＞2cm或体积＞4cm3的称为“大锥切”。结果表明，大锥切患者妊娠中期流产率和早产率均高于小锥切，建议大锥切者行预防性宫颈环扎术。本研究中，已分娩的13例患者中，锥切的高度均＜2.5cm，宽度从2.0～3.0cm，平均宽度＞2.5cm，所以估计锥切的高度对妊娠结局的影响可能更为重要。
三、宫颈锥切术对分娩方式的影响
从理论上讲，宫颈手术切除了部分结缔组织，以及创面的修复可能影响宫颈的弹性，进而影响分娩中宫口的扩张，但是没有文献就此进行专题讨论。有学者针对宫颈锥切术对妊娠结局影响及分娩方式进行了分析。Mathever等的随机对照试验研究冷刀锥切、激光锥切和宫颈环形电切组的剖宫产率分别为22.2%、23.5%、33.3%，均无明显统计学差异。并且，三者总的剖宫产率为25.7%，和普通人群的剖宫产率相似。Leiman等认为，锥切术后可能造成宫颈狭窄，剖宫产率升高是与“小锥切”有关的。
而本研究中剖宫产率达75%，与上述文献报道的锥切术后的剖宫产率（25%）差别很大。个别患者因为胎膜早破、多次流产史、巨大儿、骨盆出口狭窄等行剖宫产，但多数患者还是由于社会心里因素。由于本研究中的样本数有限，尚需要大样本的研究证实。
总之，本研究初步说明，宫颈锥切术对患者的受孕能力无显著影响，没有数据证明锥切术后的患者早产率和低出生体重儿发生率增加，可能锥切高度对妊娠结局的影响较锥切宽度更重要，但尚需要大样本的资料进行进一步证实。
参考文献
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