新乡县七里营镇卫生院内科，梁娟，邮编：453731
摘要：体循环栓塞(systemiccirculationemb。lism)是一组由内、外、妇等科许多疾病和因素，造成的各种不同的栓子脱落后，随体循环血流栓塞机体的不同部位，而引起一系列病理、生理和临床症状的过程。目的：讨论体循环栓塞患者内科治疗。方法：根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。结论：不同部位的栓塞性疾病的内科治疗方法相似，原则为尽快解除血管栓塞，防止血栓繁衍，解除动脉痉挛，促进侧支循环。
关键字：体循环栓塞内科治疗
体循环栓塞(systemiccirculationemb。lism)是一组由内、外、妇等科许多疾病和因素，造成的各种不同的栓子脱落后，随体循环血流栓塞机体的不同部位，而引起一系列病理、生理和临床症状的过程。
【病因和发病机制】引起体循环栓塞的栓子来源可分为心源性和非心源性两大类。心源性最多见。心源性病因可见于心房颤动、风湿性心脏病、心瓣膜病、原发性心肌病、室上性心动过速、心肌梗死(尤其是前壁)、亚急性感染性心内膜炎、二尖瓣脱垂、心脏黏液瘤、心脏手术后、心脏介入治疗、人工瓣膜置换或修补术后等。非心源性病因可见于主动弓及其大血管分支动脉病变或创伤、肺部化脓性感染、肺部肿瘤、胸腔手术或外伤、长骨骨折的脂肪颗粒、潜水负减压过快、静脉注入空气或油剂等异物。
左心系统的栓子脱落后可发生脑栓塞、冠状动脉栓塞、肠系膜动脉栓塞、脾栓塞、肾栓塞、肢体动脉栓塞等，静脉和右心系统的栓子脱落后发生肺栓塞。栓塞发生后立即产生相应栓塞器官缺血或坏死的临床表现。
矛盾性栓塞是指静脉系统和右心腔内的血栓通过心脏内的交通从右心系统进入左心系统，引起心、脑、肾以及外周管等部位的动脉栓塞。发生矛盾性栓塞需要3个前提条件：①静脉和右心系统有血栓形成和血栓脱落；②动-静脉系统尤其是在心内，存在着右向左分流；③栓子栓塞了动脉系统的器官。矛盾性栓塞病人常有室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭、或肺动静脉畸形等动静脉交’通存在，其中最常见的动静脉交通是卵圆孔未闭。
【临床表现】
1.脑栓塞可表现为偏瘫、感觉障碍、偏盲、失语、共济失调、自发性疼痛、不自主运动、中枢性面、舌瘫、精神异常、记忆障碍、眩晕、恶心、呕吐、同向注视、球麻痹、弛缓性四肢瘫痪、交叉性感觉障碍、脑强直、双侧瞳孔不等大或缩小、双侧巴氏征阳性等。
2.视网膜中央动脉栓塞症状局限，表现为患眼突然失明，瞳孔散大及直接对光反射消失。
3.冠状动脉栓塞表现为突发的持续性胸骨后或心前区疼痛，呈现撕裂样或压榨性，向左肩背部或后背放射，常伴有恐惧、冷汗、恶心、呕吐等。新发的心律失常以室性期前收缩与各种房室或束支传导阻滞最为常见。严重者可出现或加重心力衰竭与心源性休克。
4.肠系膜动脉栓塞表现为突发剧烈的腹绞痛，向后背放射，镇痛药无效，伴有大量出汗及强烈的胃肠道排空症状(频繁呕吐及腹泻)。随后腹痛转为持续性，并出现腹胀，呕吐咖啡色内容物及便血，迅速进入休克状态。
发病初期体征轻微，与症状的严重程度不符，表现为腹软、轻压痛，肠鸣音亢进。逐渐出现腹膨隆。肠鸣音减弱。发病6～12h后，再出腹膜刺激征，明显腹胀、腹肌紧张及压痛；腹部可触及包块，为梗死肠襻；腹水征(+)，肠鸣音消失。休克病人出现相应体征。
5.脾栓塞较小的动脉支栓塞或栓塞灶位于脾中心部位，可能无任何症状。如果梗死区较大或靠近包膜时，表现为严重的急腹症。剧烈的左上腹胀痛、刺痛或撕裂样疼痛，向左肩放射，常伴有恶心、呕吐。体格检查左上腹有明显的压痛、叩击痛，严重者可见腹膜刺激征。腹腔穿刺可发现血性腹水。
6.肾栓塞表现为突发的持续性腹痛、血尿、血压急剧升高，可伴有胃肠道刺激症状，如恶心、呕吐等。体征有肾区压痛或叩击痛、肋脊角压痛，少数病人可触到肾，腹部可闻及血管杂音。栓塞若累及双侧肾脏且范围广泛时，可出现少尿、无尿及急性肾衰竭。
7.肢体动脉栓塞表现为栓塞肢体疼痛感觉异常、麻痹、无脉症、局部苍白。疼痛是最主要的，也是最早出现的症状，一般都很严重，尤其是运动时更明显。半数以上病人患肢远端感觉异常，甚至感觉丧失，少数病人出现运动障碍。主要体征有患肢栓塞部位以下的皮肤苍白，皮温降低有冰凉感，动脉搏动减弱或消失。逐渐出现肢体肿胀、发绀，甚至发生大片坏疽。
8.其他各种栓塞者均可伴有发热，个别可达39℃，但38℃以下更为多见，一般持续1周左右，带菌栓塞则可长期发热。
【辅助检查】
1.常规实验室检查白细胞轻度增高、血沉加快；生化检查：部分病人血清胆红素增高，乳酸脱氢酶增高，尤其是LDH同工酶L3升高。大面积梗死时，尤其出现坏疽时，出现高钾血症、代谢性酸中毒、氮质血症甚至急性肾衰竭或诱发DIC。
2.影像学检查CT、磁共振、单光子断层放射扫描、血管超声或多普勒超声、超声心动图、放射性核素扫描、数字减影血管造影、选择性血管造影等均有助于栓塞的定位诊断。
3.漂浮导管检查可监测右房压、肺动脉压和肺毛细血管楔嵌压。心电图检查对诊断冠状动脉栓塞、肺梗死有参考价值。
【诊断和鉴别诊断】凡临床上存在有引起血栓、栓塞的因素及突然出现肢体活动不灵、偏瘫、剧烈头痛、偏盲、气短、咳嗽、胸痛及突发呼吸窘迫、持续性心前区疼痛、下肢局部感觉缺失、无脉、苍白，以及突然腹绞痛、腰痛、发热等征象，结合出现相应的临床体征，及有关辅助检查支持诊断，并且排除一些相关疾病，可做出确切的诊断。
【治疗】不同部位的栓塞性疾病的内科治疗方法相似，原则为尽快解除血管栓塞，防止血栓繁衍，解除动脉痉挛，促进侧支循环。
1.一般治疗病人应安静卧床，严密观察生命体征。肢体动脉栓塞患肢以低于心脏平面15°为宜，注意保暖，但忌热敷。5％二氧化碳与氧气混合吸入有助于血管扩张，同时增加心排出量，升高血压，但伴有心功能不全病人忌用。疼痛病人适量应用阿片类药，可镇痛及抑制动脉痉挛。烦躁与抽搐病人应用镇静药。保持呼吸道通畅，促进痰液排出。纠正电解质与酸碱平衡失调。对于带菌栓塞应足量、足疗程选用敏感抗生素。
注意控制心率与心律，减轻心脏负荷，治疗心力衰竭，应尽量避免使用洋地黄。合并心源性休克病人使用升压药应慎重，以免血管收缩造成缺血区血流量减少，组织损伤加重。
2.血管扩张药常用动脉扩张药有罂粟碱60～90mg／d，溶于500ml液体中静脉滴注，或30～60mg于栓塞动脉近端动脉内注射。酚妥拉明10mg静脉注射。
3.血容量扩充药可增加血容量、降低血液黏滞度、改善缺血，但合并心、肾功能不全者忌用。常用药物有低分子右旋糖酐500ml／d，静脉滴注，7～10d为1个疗程。706代血浆500ml／d，静脉滴注。氟碳乳剂(FCE)可提高缺血组织内氧分压，缩小梗死面积。
4.抗凝治疗可预防继发性血栓形成，防止复发，应早期应用。
5.血小板抑制药可抑制血小板的聚集与释放。常用药物有：①双嘧达莫200～400mg／d，加入500ml液体内静脉滴注；②阿司匹林50～300mg／d；③苯磺唑酮600～800mg／d，分3～4次口服；④亦可选用氯吡格雷口服。
6.溶栓治疗溶栓治疗可促进机体纤溶系统，使已形成的血栓迅速溶解，加速血管再通。治疗越早，疗效越好，在3～6h内成功率高，一般不宜超过72h。
7.自由基清除剂常用药物：辅酶Q105～25mg／kg，腹腔内注射，2／d，3～7d为1个疗程。维生素E30mg／kg，静脉应用，或大剂量维生素C。另外还可应用铁螯合物及含巯基氨基酸。甘露醇、糖皮质激素、巴比妥盐、人参皂苷等亦有氧自由基清除作用。
8.手术治疗大部分栓塞内科治疗可获得良好效果，但对于较大血管栓塞者，如不尽早恢复缺血区血供，往往会造成难以挽回的后果，尽早手术可改善预后。
【转院要求】
1.凡疑及动脉栓塞的病人，均应尽早将病人转送到有条件的医院进一步诊治。
2.凡栓塞引起生命体征不稳定或神志异常的病人，在转院途中要给予相应处理，保持静脉通路，有医护人员陪同，备好抢救用品。
【预防及病人教育】
1.预防动脉栓塞心房颤动是动脉栓塞的重要病因。
2.脑栓塞的病人预后不好，可引起死亡、终身残疾。其他动脉栓塞病人若在相应动脉栓塞器官发生缺血性坏死以前行栓塞动脉再通冶疗，可能恢复功能。因此，一旦发生动脉栓塞，要立即到可能溶栓、手术或介入治疗的医院去诊治。
参考文献：
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王家平,闫东,袁曙光,李迎春,顾亚律,罗罡,普成荣,韩正林;支气管动脉永久栓塞治疗咯血的临床评价[J];放射学实践;2003年04期