史秀荣
黑龙江省大兴安岭地区加格达奇区人民医院黑龙江大兴安岭165000
【摘要】早期胃癌是指癌在黏膜层或黏膜下层，而不管有无淋巴结转移和病灶范围。早期胃癌肉眼分类为I型、Ⅱ型和Ⅲ型。Ⅱ型再分为3个亚型：Ⅱa、Ⅱb和Ⅱc。隆起高度超过正常黏膜2倍以上的为I型，以内的为Ⅱa型。本文旨在探讨早期胃癌的形态学诊断。
【关键词】早期胃癌；消化；肿瘤
早期胃癌是指癌在黏膜层或黏膜下层，而不管有无淋巴结转移和病灶范围。早期胃癌肉眼分类为I型、Ⅱ型和Ⅲ型。Ⅱ型再分为3个亚型：Ⅱa、Ⅱb和Ⅱc。隆起高度超过正常黏膜2倍以上的为I型，以内的为Ⅱa型。复合型的病灶，表示法是将范围较广的病变形态放在前面，用“+”号连接，如Ⅱc+Ⅲ[1]。
1早期胃癌肉眼形态的组织学基础
1.1组织学类型和肉眼形态关系
分化型癌和差分化型癌因生长方式不同，肉眼形态表现也不一样。
1.1.1分化型癌呈连续性、膨胀性向黏膜两侧方发展，癌的全部直接显露于黏膜表面。病灶表面呈大小不规则的脑回状、结节状、乳头状、细颗粒状或平坦状。表面缺乏光泽，一般境界清楚，黏膜岛少见（即使有也在凹陷边缘部，数量少且很小）。如发生溃疡，边缘部常有较陡峭的隆起。隆起型早期癌大多是分化型癌，差分化型癌极少，凹陷型癌则两种类型癌都可以。
1.1.2差分化型癌呈浸润性生长，癌细胞呈单一或小的细胞集团在黏膜固有层发展，癌组织中有正常既存腺管，表面仍有正常上皮覆盖。所以，癌灶表面色调和周围黏膜相同或偏白，并有光泽。差分化型癌易发生糜烂，形成不均匀红色和白色相杂，似更多彩；边缘部为蚕食状（43.2％，色素法为80.6％），这是早期癌的最基本特征。凹陷灶内常有非癌黏膜组成的小黏膜岛存在（18.2％，色素法为27.6％）。由于癌向侧方生长多，所以和周围黏膜的高低相差不大，造成癌灶境界不明显，如果做内镜下黏膜切除术，有残留癌的危险性[2]。
1.2浸润深度和肉眼形态
1.2.1胃黏膜的黏膜肌下有供应黏膜层血液的毛细血管网，当癌浸润至黏膜下层后，挤压、破坏血管网，使表层组织缺血坏死和易受胃酸侵蚀，引起脱落、糜烂、露出黏膜下层的癌组织，造成无结构的表面，所以若癌灶表面细微结构存在，表示黏膜肌尚完整，是m癌；若消失，则为sm癌。
1.2.2凹陷型癌灶边缘的黏膜下层有癌块存在时，可将边缘顶起，造成Ⅱc+Ⅱa外观，如果黏膜皱襞尖端正处于顶起的癌块之上，单个皱襞就造成杵状，相邻皱襞就会造成融合状外观，这种形态提示黏膜下层有癌[3]。其三，从大量病例统计看，隆起型癌的大小和浸润深度有一定关系，一般癌灶直径<2cm为m癌，2～4cm多为m癌或sm癌，>4cm为sm或进层期癌。
1.3浸润范围的估计
近年，在某些医院开展了早期胃癌的EMR和外科缩小手术，此时术前决定早期癌的浸润范围十分重要，如未能充分认识癌灶边界，常造成癌遗留，而再做追加手术。
内镜下约半数早期胃癌可以用肉眼判断癌在黏膜内浸润的范围，如果撒布色素，判断能力增强，分化型癌91％、差分化型癌73％可认识其边缘[4]。但是Ⅱb型癌和不露出表面的特殊类型癌（黏膜下层型癌）判断很难；而表浅扩大型癌，内镜也只能认识癌灶的一部分边缘。黏膜内浸润范围判断困难时，最好方法是对可疑地方取活检，让病理来决定。
内镜不能正确知道癌在黏膜下层浸润范围，尤其是差分化型癌（如印戒细胞癌），但是癌灶边界附近如有较宽隆起，则提示黏膜下层有癌浸润，据此可以大致判断其范围。贲门部癌向食管浸润时，常常是以黏膜下层为中心延伸的，癌向上压迫黏膜层使黏膜变薄，使容易判断其边缘，所以癌浸润食管下部的范围，如取活检，常常容易证明它。
2早期胃癌的内镜诊断
2.1内镜检查应该对病灶性质做出诊断，而绝不是单纯取活检；考虑做EMR的，还需要判断癌浸润深度和浸润范围。
2.2内镜医师应养成习惯，从以下四方面对病灶做细致观察，以免遗漏信息：①病灶数目和部位；②病灶形态、高低和大小；③表面凹凸程度和黏膜色泽，包括胃黏膜的微细血管像的混乱程度；④病灶边缘和周围黏膜。
2.3可利用活检钳接触病灶，了解病灶质地，然后综合所见得出诊断。但是黏膜内癌时，纤维增生反应很轻，多数病灶触之尚软，类似于炎症性病变的质地。到黏膜下层癌时，常有黏膜下间质反应性增生，病灶出现坚实感[5]。
2.4由于内镜硬件的发展，现在电子胃镜的影像已十分清晰，如能认真观察，结合活检检查，早期癌多数能够一次得到确诊。
2.5有时小病灶和炎症性疾病鉴别，常用内镜下撒布色素法来增加病灶的凹凸表现和色调变化，使能够详细观察黏膜皱襞、凹陷和隆起表面性状，明确浸润范围，提高活检的准确性。常用的是蓝色色素（靛胭脂，indigocarmine），它不遮盖红色，相反红色黏膜得到强调。
3早期胃癌的X射线诊断
3.1X射线形态判断原理和内镜相同，好的气钡双重造影得到的影像基本和手术后福尔马林半固定后的肉眼像相似，可以判断病灶性质、范围和浸润深度。
3.2对于早期癌诊断，目前临床似偏好首选内镜检查[6]。因为和X射线检查相比，内镜容易发现小病灶，并可观察病灶色泽，病灶的色泽表现对鉴别胃癌和炎症性疾病很重要。
3.3X射线诊断早期癌后，为得确诊常指示内镜下取活检以求证实；而且和内镜相比，X射线的早期癌检出率更与检查医师的经验有关。
3.4X射线检查对某些早期癌和进展期癌有特殊作用，不能为内镜所替代，有时两者是相辅相成的。
4小结
早期胃癌无特异症状，也可以毫无症状。发现早期胃癌主要是对有食欲改变、消化不良、上腹不适、贫血、大便隐血阳性患者保持警惕性，对有胃的癌前病变和癌前疾病患者做定期内镜随访。确诊依靠形态学检查，即内镜和黏膜活检病理检查。现在有很多医院诊断胃癌首选内镜，因为内镜和活检检查有可能一次确诊，并且早期癌做内镜下黏膜切除术（EMR）的适应证也是由内镜和活检组织学决定的[7]。
胃癌长成何种肉眼形态，主要由癌的组织学类型和生长方式所决定，也有病灶部位、大小、黏膜血供破坏情况、纤维间质量的多少，病灶和周围黏膜的相对关系等因素参与。另外，胃腔的胃酸和机械性刺激可修饰病灶的表面像，内镜检查的视角、离开病灶远近以及胃扩展程度也可影响对形态的判断。
参考文献：
[1]杨根源，郭晓红，龚飞跃.浅表型胃肿瘤的内镜形态学与病理学特征[J].中国现代医药杂志，2012，（11）：56-58.
[2]王春秋.早期胃癌的内镜诊断研究及展望[J].青海医药杂志，2015，（5）：74-77.
[3]崔永康，李爽，侯立新.早期胃癌内镜诊断技术的研究进展[J].中国当代医药，2014，（35）：187-189，193.
[4]沙杰，李学良.早期胃癌内镜诊断进展[J].国际消化病杂志，2011，（4）：209-212.
[5]张攸龄，张坚娟.内镜色素染色对食管癌、胃癌的早期诊断价值[J].中国社区医师（医学专业），2012，（25）：257.
[6]樊民强.内镜色素染色对食管癌、胃癌的早期诊断效果观察[J].临床医药文献电子杂志，2015，（25）：5348-5348.
[7]张晶晶，李晓波.超声内镜对消化道早期癌浸润深度的判断价值[J].中华消化内镜杂志，2014，（3）：175-177.