摘要：目的探讨经皮肾镜取石（PCNL）术后肾出血的血管造影诊断和超选择性栓塞治疗的临床应用价值。方法 对36 例PCNL 术后肾出血患者进行了肾动脉造影和超选择性栓塞治疗，观察介入治疗后疗效、复发情况及并发症等。结果 术前造影表现为单纯假性动脉瘤16 例，动静脉瘘8 例，假性动脉瘤并动静脉瘘5 例，假性动脉瘤并造影剂外渗3 例，假性动脉瘤并动静脉瘘、造影剂外渗1 例，阴性3 例。36 例均一次栓塞成功，栓塞剂为明胶海绵、聚乙烯醇（PVA）颗粒或弹簧圈，随访1～12 个月，无血尿及严重并发症。结论 血管造影能够明确PCNL 术后肾出血原因，超选择性肾动脉栓塞能有效止血，具有微创、安全、高效、并发症少、最大程度地保存肾功能等优点，对PCNL 术后肾出血治疗有重要临床价值。
关键词：经皮肾镜取石；肾出血；动脉造影；栓塞
0 引言
经皮肾镜取石术（Percutaneous Nephrolithotomy, PCNL）作为一种微创、高效的取石手段，已被广大患者和医院接受，而术后肾脏出血、血尿是PCNL 最严重的并发症之一。超选择性肾动脉栓塞术能及时有效地止血，且能最大程度保存肾功能[1-2]。收集伊犁州友谊医院肿瘤二科与自治区第二人民医院介入科36 例PCNL 术后2～7 d 肾出血病例，行介入诊疗后效果满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者36 例，男性22 例，女性14 例，年龄26～62 岁，平均42 岁。36 例患者于术后2～7 d 肾出血，左肾15 例，右肾21 例，临床表现为手术侧腰痛并进行性加重，全程肉眼血尿或引流出新鲜不凝血，伴有不同程度心率加快、血压下降等症状，7 例因大出血出现休克症状，所有病例经内科治疗无效后行急症血管造影和介入栓塞治疗。
1.2 方法
应 用GE-INNOVA 3100 数 字 化 平 板DSA 机，采 用Seldinger 穿刺技术，经右股动脉穿刺插管，先用5F Pigtail 导管于左肾动脉上水平行非选择性腹主动脉DSA 检查，了解病侧肾有无肾动脉变异及异常血管显影，而后将5F Cobra 或Yashiru 导管或2.7F 微导管超选入患侧肾动脉造影，观察肾动脉走形、形态，明确有无病变血管显影，如有则将导管超选择性插管至病变责任血管，再次造影证实，必要时加照斜位。造影剂为非离子型碘海醇，浓度为300 mgI/mL，总量为100 mL。
1.3 介入治疗
超选择性插管至靶血管后，根据不同病变血管选用 不同栓塞材料单独或联合使用。栓塞材料为：明胶海绵颗粒（1 mm×1 mm×1 mm）、明胶海绵条[1 mm×（10～15）mm]、弹簧圈（COOK MWCE-35-3-3-MWCE-35-5-8）。造影阴性者按穿刺部位用明胶海绵颗粒行经验性栓塞。
1.4 术后观察及随访
术后严密观察患者生命体征、尿量、尿色变化，术后预防感染，随访1～6 个月，复查尿常规及肾功能。
2 结果
2.1 动脉造影表现
对站点周边用地性质进行查找，根据基本路网进行交通小区的划分，对其中被道路包围的小区进行产生率和吸引率的预测.交通生成预测，其主要目标就是求取各个小区的交通需求总量，进而求得各个小区交通的发生与吸引量.本次预测使用的是原单位法，分别计算发生原单位和吸引原单位，然后根据其与人口、面积等属性的乘积预测得到发生和吸引交通量的值：
在进行输出以前，还要设置相关的求解控制参数，包括计算时间控制(设为100 ms)、输出频率、沙漏控制类型、沙漏系数以及缺省设置。由LS-DYNA EXPORTE模块输出K文件，打K文件设置内存空间,以及为提高计算速度而适当进行质量缩放[6]的修改。设置K文件中的参数需要具有一定的理论基础，难度比较大，但是正确的设置会大大提高求解效率，缩短仿真时间，将复杂的仿真模型快速求解。
图1 PCNL 术后患者典型影像1
注：图1a：显示哑铃形假性动脉瘤，造影剂渗入肾盂、输尿管；图1b：超选择性出血动脉超管；图1c：PVA 栓塞后出血动脉闭塞，右肾上、下极脉未受影响。
图2 PCNL 术后患者典型影像2
注：图2a：显示左肾下极动脉局部破裂出血、造影剂外溢，有假性动脉瘤、动静脉瘘形成；图2b：由于患者经济拮据，未能使用微导管，Cobra 导管不能进入下极出血部位，故于其主干置入弹簧圈和明胶海绵条，造影显示部分正常肾动脉分支受累，上极动脉仍有分支参与假性动脉瘤供血；图2c：超选择性上极动脉分支栓塞后，肾动脉造影显示造影剂外渗、假性动脉瘤、动静脉瘘征象消失。
2.2 介入治疗
栓塞术前正确的DSA 诊断直接关系到栓塞方法和所选用栓塞剂的种类，笔者认为较大的假性动脉瘤、动静脉瘘先用直径较大的弹簧圈预先栓塞载瘤动脉，而后再逐渐改用直径递减的填充，待血流减慢后再用明胶海绵条栓塞，这样可避免因血流速较快冲刷而形成的异位栓塞；较小的假性动脉瘤用明胶海绵颗粒或PVA 颗粒、微弹簧圈栓塞；造影剂外渗可用明胶海绵颗粒或PVA 颗粒；DSA 检查正常可选用明胶海绵颗粒对病肾中下极动脉行经验性栓塞。弹簧圈的直径应大于靶血管1～2 mm，过大将盘曲不良，影响栓塞效果，过小则出现弹簧圈盘曲后游走到血管远端起不到栓塞作用。
本组中假性动脉瘤16 例，DSA 显示为与肾动脉分支相通的圆形、椭圆形、呈葫芦状造影剂染色；动静脉瘘8 例，DSA 显示为动脉期肾静脉提前显影，瘘口远端肾动脉分支显影浅淡；假性动脉瘤并动静脉瘘5 例，DSA 显示为假性动脉瘤显影同时，邻近肾静脉几乎同时显影；假性动脉瘤并造影剂外渗3 例，DSA 显示为假性动脉瘤显影，造影剂外渗至肾实质、肾盂、输尿管（图1）；假性动脉瘤并动静脉瘘、造影剂外渗1 例；DSA 显示为假性动脉瘤、动静脉瘘、造影剂外渗征象并存（图2）；无异常征象3 例，DSA 显示病肾动脉形态未见明显异常。
3 讨论
3.1 PCNL 术后肾出血的因素
栓塞时原则上超选程度越近越好，栓塞范围越小越好，这样可最大程度地保留肾单元，尤其是永久性栓塞，故要求超选择插管时，应尽量接近出血部位[11-12]。推送弹簧圈时应固定好导管，防止推送过程中导管弹出靶血管造成异位栓塞。用明胶海绵颗粒、PVA 颗粒栓塞时应与造影剂混合使用，推注时应在透视下缓慢进行，当血流明显减慢时，暂时停止栓塞，后用2 mL 注射器注入1～2 mL 生理盐水冲洗导管腔内残留栓塞剂，造影证实栓塞效果，若栓塞后靶血管完全闭塞即停止栓塞，若栓塞不足，再次追加少量栓塞剂，再次注入生理盐水，再次造影证实，如此反复直至栓塞满意。
3.2 超选择性肾动脉造影和栓塞治疗价值
肾结石的开放取石手术，因创伤大，患者恢复慢以及对患者麻醉要求高等限制，已逐渐被经皮肾镜取石术所取代，并在泌尿外科迅速扩大和应用，但其常见的并发症是术后出血[8]。对于出血部位及原因不明的DSA 下超选择性动脉插管造影，能对病变部位、形态、出血范围、血管解剖做出准确的判断，其定性、定位的准确性明显优于其他检查[9]。超选择性肾动脉分支栓塞止血具有操作时间短、创伤小、见效快、成功率高，能起到高立竿见影的效果，并且为患者最大限度地保留了正常肾组织及其功能[10]，为PCNL 术后出血提供了强有力的保障。
3.3 栓塞剂的选择及栓塞操作要点
36 例介入栓塞后均成功，再次造影证实假性动脉、动静脉瘘及造影剂外渗征象消失。直径小于3 mm 的假性动脉瘤用明胶海绵颗粒或PVA 颗粒、微弹簧圈栓塞；直径大于3 mm的假性动脉瘤及假性动脉瘤并造影剂外渗先用弹簧圈栓塞后，再用明胶海绵颗粒栓塞；动静脉瘘、假性动脉瘤并动静脉瘘先用弹簧圈栓塞后，再用明胶海绵条栓塞；假性动脉瘤并动静脉瘘、造影剂外渗先用弹簧圈栓塞后，再用明胶海绵条、明胶海绵颗粒栓塞；3 例造影阴性患者，根据经皮肾镜常见入路部位置，用明胶海绵颗粒行中下极肾动脉经验性栓塞。
PCNL 已作为复杂性肾结石的首选治疗广泛应用于临床[3]，但术后肾出血是经皮肾镜最严重的并发症之一，文献报道术后肾出血率为0.3%[4]，分析其原因有：①PCNL 穿刺虽然选择在中下级肾区血管稀少处进针，但也不可避免地会损伤肾动脉或引起动静脉瘘，造成反复血尿[5]。②盲目多次进针穿刺，扩张器扩建经皮肾取石通道时进肾过深，扩张过大，术中视野不清，盲目操作，碎石时镜子摆动幅度过大[6]。③肾动脉压力较高或动脉硬化（高血压、糖尿病）或血管本身的其他病变，凝血机制障碍等因素，无疑会加重出血的风险[7]。
3.4 肾动脉栓塞的并发症及处理
术后并发症主要是栓塞后综合症，表现为发热、栓塞部位疼痛。一般症状轻，无需特殊处理。疼痛剧烈，可使用止痛药物；持续高热多为细菌感染，所以要对介入器材和栓塞剂严格消毒，术中无菌操作，术后常规使用抗生素预防感染。异位栓塞为误栓所致，应在操作中控制栓塞速度和注射压力，严格防止栓塞剂的反流。应用明胶海绵颗粒或PVA 颗粒栓塞，当透视下发现靶血管血流突然中断、血管闭塞，此时应立即停止栓塞，利用注射器抽吸导管腔内多余栓塞剂，抽吸较困难的则可将导管缓慢撤出鞘管。存在动静脉瘘时，应预防引起肺动脉栓塞的危险，应先用直径足够大的弹簧圈封堵瘘口后栓塞。推送弹簧圈过程中导管弹出靶血管，弹簧圈全部或大部分仍位于导管腔内的，应在透视严密监控下将导管缓慢取出鞘管，用导丝将导管腔内弹簧圈推出管腔后重新插管、栓塞；发生异位栓塞的可尝试用抓捕器将弹簧圈取出。此外栓塞过程中应注意询问患者有无胸闷、胸背部疼痛等特殊不适，观察有无特殊体征，判断有无发生肺栓塞的可能性。
研究区位于桐城市西部龙眠街道龙眠村、黄燕村、风形村、双溪村及黄甲镇杨头村，地理中心点坐标为：东经116°54′20″、北纬31°06′30″。本区地处大别山东麓，属龙眠山脉，区内地势由西北向东南逐渐降低，海拔高度在60～900 m，其中“桐城小花”茶多种植在300～800 m的低山缓坡地带，茶园样式以斜坡茶园为主，局部山体坡度较大区域为梯级茶园，研究区为桐城市“桐城小花”茶的核心主产区。
总之，肾动脉造影能明确诊断PCNL 术后肾出血的原因，而超选择性肾动脉栓塞能有效止血，具有创伤小、见效快、并发症少的优点[13]，能最大限度地保护肾功能，对PCNL 术后肾出血的治疗具有较高的临床应用价值。
本课题采用GC-MS法和UV254测定，对混凝-加核絮凝组合工艺处理前后麦草浆制浆造纸废水中污染物的成分进行了分析研究，并利用活性污泥法对组合工艺处理后的废水是否可以利用生物法继续处理做了验证。
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Angiographic Diagnosis and Superselective Embolization of Renal Hemorrhage after Percutaneous Nephrolithotomy
LIU Yu-jiang1, CHEN Zhu-jun1, CAI Xiao-min1*, ZHONG Chao-ming2*
(1.The Second Department of Oncology, Yili Friendship Hospital, Yili, Xinjiang, China; 2.The Second People's Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region, Urumqi, Xinjiang, China)
ABSTRACT:Objective To explore the clinical value of angiography diagnosis and superselective embolization in the treatment of renal hemorriage after pencutaneous nephrolithotomy (PCNL). Methods Thirty-six patients with renal hemorrhage after PCNL were treated with renal angiography and superselective embolization. The efficacy, recurrence and complications of interventional therapy were observed. Results Preoperative angiography showed simple pseudoaneurysm in 16 cases, arteriovenous fistula in 8 cases, pseudoaneurysm with arteriovenous fistula in 5 cases, pseudoaneurysm with contrast agent leakage in 3 cases, pseudoaneurysm with arteriovenous fistula in 1 case, contrast agent leakage in 3 cases, and negative in 3 cases. Thirty-six cases were successfully embolized with gelatin sponge, polyvinyl alcohol (PVA) granules or coils. All patients were followed up for 1 to 12 months without hematuria or serious complications. Conclusion Angiography can identify the causes of renal hemorrhage after PCNL. Superselective renal artery embolization can effectively stop the bleeding. It has the advantages of minimally invasive, safe, efficient, less complications, and maximum preservation of renal function. It has important clinical value for the treatment of renal hemorrhage after PCNL.
KEY WORDS: Percutaneous nephrolithotomy; Renal hemorrhage; Arteriography; Embolization
中图分类号：R699
文献标识码：A
DOI：10.19613/j.cnki.1671-3141.2019.87.004
本文引用格式：刘玉将,陈竹君,蔡晓敏,等.经皮肾镜取石术后肾出血的血管造影诊断和超选择性栓塞治疗[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(87)：8-10.
通讯作者＊：蔡晓敏，钟朝明。
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