张宁侯江业蔡飞刘志斌（通讯作者）
（延安大学附属医院骨科二病区陕西延安716000）
【摘要】经皮椎体成形术(percutaneousvertebroplasty,PVP)是指经皮通过椎弓根或椎弓根外向椎体内注入骨水泥以达到增加椎体强度和稳定性，防止塌陷，缓解疼痛，甚至部分恢复椎体高度为目的的一种微创脊椎外科技术，经皮椎体成形术与传统的老年骨质疏松性椎体压缩骨折（osteoporoticvertebralcompressionfracture,OVCF）的治疗方法相比,其具有手术创伤小、快速止痛、改善生活质量、便于推广且术后并发症少等优点[1]。
【中图分类号】R681【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2016）10-0160-03
近些年来，随着我国人口老龄化的不断增多，临床上骨质疏松的发生率也不断增加，骨质疏松的一个严重并发症为椎体压缩性骨折，严重影响患者的生活质量[2]。对老年性骨质疏松脊柱骨折患者,传统的治疗主要是患者尽量保持卧床休息、止痛和药物治疗,经常会导致患者出现众多的其他系统疾病[3]。随着影像学的发展，经皮椎体成形术（PVP）技术逐渐成熟，并且成为治疗OVCF的主要手段之一。1984年法国医师Galibert等[4]通过PVP技术第一次用于治疗１例长期疼痛的Ｃ２椎体血管瘤患者，临床效果满意。本文就这一技术用于治疗脊柱骨质疏松性椎体压缩骨折的综述如下。
1.基本技术
患者俯卧位,常规消毒铺无菌巾,在X线下透视,做水平位及矢状位定位,标记椎体及椎弓根,用2%利多卡因及布比卡因局部麻醉,由皮肤浅层至椎体附件的骨膜麻醉，采用经单侧椎弓根穿刺,在C型臂X线机监视下完成每步操作,并且使X线投照方向与椎体终板保持平行；正位透视需两侧椎弓根影与棘突距离相等。将穿刺针针尖置于椎弓根影的外上方，再将C型臂X线机调到侧位,将带芯穿刺针钻入,当侧位显示带芯穿刺针针尖达到椎体后壁时,正位上应显示穿刺针针尖位于椎弓根影的内侧缘,此时表示进针方向正确,然后继续将针尖钻2～3mm后停止,其理想位置为侧位显示椎体前3/4处,由后上向前下倾斜。连接注射装置,在C型臂X线机监视下,把调制好的骨水泥注入椎体,C型X线机监视椎体内骨水泥的填充情况,骨水泥填充满意后停止注射，待骨水泥完全凝固前取出手术器械。
2.适应症与禁忌症：
2.1适应症
PVP主要的适应症是骨质疏松性椎体压缩骨折（OVCF）、椎体肿瘤导致的顽固性椎体源性疼痛，其他如椎体血管瘤、骨坏死、成骨不全、椎体内真空现象等也是一些适应症[5]。Heran等[6]认为：①椎体压缩骨折的时间<3个月，并且经非手术治疗无效者；②椎体压缩骨折的时间>3个月的，存在骨折不愈合者；③椎体压缩骨折显著，并进行性发展的脊柱后凸畸形，且Cobb角>20°者。
2.2禁忌症
目前公认的禁忌症包括[7]：（1）椎体高度完全丢失或椎体高度小于正常椎体高度的1／3者；（2）游离骨片进入椎管着；（3）患者不可耐受急诊椎板减压椎管探查；（4）孕妇；（5）疼痛与椎体塌陷无关的患者；（6）双侧椎弓根骨折者；（7）处于急性期的爆裂性椎体骨折和高能量骨折的患者；（8）不能耐受手术的椎体骨性肿瘤患者；（9）有凝血机制障碍的患者；（10）临终期患者；（11）有局部皮肤感染的患者；（12）对可膨胀球囊材料、造影剂或骨水泥过敏者等；（13）因病理性和（或）外伤性原因导致椎体后壁的完整性破坏者等。
3.主要并发症
3.1骨水泥渗漏
PVP术后常见并发症是骨水泥渗漏，相关文献报道发生率可达30%～73%[8-10]。Belkoff等[11]的研究显示在椎体注射2ml骨水泥即可恢复强度，但是恢复椎体的刚度，在胸椎需要4ml，胸腰段4ml，腰椎则需要6ml的骨水泥。因此，不应盲目追求椎体的刚度，注入过多的骨水泥，导致渗漏发生。同时，在骨水泥注射时机上，应当在其成为牙膏状(拉丝期)时注入[12-13]，此时的骨水泥可以有效的与周围的骨组织紧密结合，并可避免稀薄期时由于骨水泥的流动性大，可以顺着椎体滋养血管孔道和椎体骨折形成的缝隙流出，造成渗漏的发生。因此适当的骨水泥注射剂量及粘滞性可以有效预防骨水泥的渗漏。
3.2栓塞
在进行椎体成形术时，需要较大的注入压力才能将骨水泥注入椎体内，这种较大的注入压力可使骨水泥经椎体内的静脉丛走形进入腔静脉系，然后进入体循环栓塞相应的器官，肺栓塞是最常见的，也有文献报道其他器官的栓塞。据相关文献报道，椎体成形术治疗骨质疏松性压缩性椎体骨折术后发生肺栓塞的危险性率为3.5％～23[14]。Tourtier等[15]在进行PVP治疗OVCF过程中发现1例患者骨水泥渗漏至椎旁静脉系统，术后影像检查时发现右肺中叶节段性动脉栓塞。虽然发生栓塞率较低，但是有致命的危险，因此术者对其应该有足够的重视和认识。
3.3邻近椎体骨折
经皮椎体成形术治疗椎体压缩骨折具有微创、快速止痛等优点,但是术后有可能再次发生椎体骨折,因此引起了临床相关研究人员的高度关注[16]。Kim[17]等研究发现当病椎内注入骨水泥后，增加其硬度和刚度，从而导致邻近节段应力和应力分布发生明显改变，使邻近椎体再发骨折的风险增加。Rohlmann等[18]通过腰椎骨－韧带有限元模型分析证实，椎体内注入骨水泥可以迅速恢复骨折椎体刚度，引起邻近椎体的应力负荷增加。徐晖等[19]在压缩骨折三维有限元模型上模拟PVP,结论是如果椎体过度强化导致相邻椎体骨折发生率增加,但是注入较小剂量的骨水泥,则不足以增加邻近椎体骨折的危险。
3.4其他
如发生穿刺针道的感染，心肺不慎穿刺损伤，穿刺针的位置不正确，还可能发生椎弓根皮质破裂,横突、棘突、胸骨及肋骨骨折等，虽然上述发生率不高，但是临床中时有报道。骨水泥的产热效应，会引起椎体周围组织的热损伤[20-22]。为了尽量避免发生椎体成形术的并发症，术前要严格掌握PVP的适应证和禁忌证，并做好术前筛选，术中必须严格无菌操作，掌握熟练的手术技巧及原理。
4.填充材料选择
临床上应用最广的骨水泥注射材料是聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥（PMMA），其具有注射方便、容易控制手术时机、操作方便、较好的生物力学强度和刚度、价格比较便宜等优点。但它在聚合过程中流度较高，易对周围组织造成热损伤，且未聚合单体有毒性，人体吸收后可引起心肌抑制以及凝血机制的改变[23]，与骨结合后不能形成长期稳定的骨界面，过高的强度使相邻椎体的力学负荷增加，从而相邻椎体的继发性骨折发生率增加[24]等不足之处。磷酸钙骨水泥(calciumphosphatecementCPC)具有可注射性，生物相容性良好，没有毒性，在体内能生物降解，适中的生物强度，具有骨诱导作用，并且其在聚合时无产热反应，对机体组织也无明显致炎反应[25]等优点，成为一种新型的骨替代物。但是CPC骨水泥也存在一些问题，如显影效果不理想、生物降解速度难以控制、远期效果缺乏循证医学的支持等。硫酸钙骨水泥(calciumsulfatecement,CSC)具有良好的可注射性及骨传导性，固化时产热较少，不足以引起热损伤，也没有PMMA固化放热灼烧神经末梢所致的即时止痛效果，使之成为一种新型骨移植材料,用于填充长骨的松质骨区域骨缺损效果好。但是由于机体对CSC骨水泥吸收迅速，不能达到有效稳定椎体的生物力学强度。所以应该寻找一种生物相容性好、骨诱导因子、可注射性、可生物降解、以及有良好生物力学性能的复合填充材料。
5.临床疗效评估
PVP具有创伤小、止痛效果明显、并发症少，并且多节段多发的椎体压缩骨折也可以治疗，术后快速缓解病人的疼痛和改善病人自主活动的功能，被广泛应用于骨质疏松椎体压缩骨折的治疗。PVP止痛机制尚未明确，可能与注入的骨水泥致使局部血管栓塞、神经末梢痛觉受到损伤，椎体内神经刺激减少等有关。Farrokhi等[26]研究发现PVP术后1周，患者疼痛缓解显著，生活质量较术前提高，1年随访疗效确切。
综上所述，在PVP治疗OVCF中，虽然有临床症状的并发症发生少，但是有些并发症甚至是灾难性的。因此，术者必须树立手术风险意识，严格掌握手术适应证，熟练掌握手术操作技术，选择适合患者的手术方式。目前还没有有效地预防和治疗骨质疏松症的情况下，PVP是一种很好的治疗手段。随着上述技术的不断改进，PVP将会得到更广泛的开展，具有更广阔的应有前景。
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