臧洪城(富阳人民医院311400)
【摘要】目的：通过对56例小儿手术麻醉的分析，选用适合小儿麻醉的方法和药物，并且在麻醉期间严密监测和管理，确保小儿麻醉和成人麻醉是同样安全的。方法：本组患儿56例，进行手术用氯胺酮和氯胺酮复合安定的临床麻醉效应对比。对照组28例，为单纯氯胺酮；治疗组28例，为氯胺酮加安定静脉复合麻醉。结果：对照组术中出现呕吐、反流1例，约占1.7％，分泌物阻塞呼吸道1例，约占1.7％，其中造成发绀1例，舌下坠造成发绀2例；治疗组没有出现上面的情况。结论：随着外科的而发展，越来越多的新技术运用到小儿外科，小儿麻醉已经成为麻醉科独立的专业，麻醉人员必须熟悉小儿解剖、生理、药理等特点，避免麻醉出现的发热、寒战和四肢抽动等不良反应，准确的应用相应的麻醉方法和适合小儿的监测设备，从而是小儿安全的度过麻醉和手术，并且在术后顺利的恢复。
【关键词】小儿麻醉
由于小儿的解剖、生理、药理的特点，使小儿的麻醉与成人的有很大的不同，特别是3岁以内的小儿，很多药物都不能用，麻醉药物受到限制，临床麻醉比较棘手。现根据我院的临床分析，报告如下：
1资料与方法
1.1临床资料
选取我院自2011年3月～2012年2月患儿56例，男38例，女18例，年龄6个月～9岁，体重5～22kg。按麻醉种类将他们分为两组，对照组为单纯氯胺酮组28例，治疗组为氯胺酮加安定静脉复合麻醉28例。术前常规禁食和禁水，手术前30min肌注阿托品0.01mg/kg[1]，氯丙嗪0.5～1mg/kg，7岁以上小儿可用度冷丁0.5～1mg/kg。
1.2术前准备与麻醉用药
患儿由于住院，离开家庭和父母到医院这个陌生的环境，会产生严重的心理问题。麻醉医师术前必须对患儿进行访视，同患儿建立感情，取得信任。向患儿及其家长解释麻及手术的相关注意事项，减少他们的恐惧心理，使患儿在良好的心态下接受麻醉和手术，体格检查时要注意患儿牙齿有无松动，扁桃体有无肿大，还应该向父母强调术前空腹的重要性。进入手术室前应该对患儿认真核对，了解是否禁饮禁食以及麻醉前用药的情况。由于小儿迷走神经兴奋呼吸道分泌物多，因此阿托品在小儿麻醉前用药中占重要的低位，计量为0.01mg/kg，其副作用是引起发热；而氯胺酮易溶于水，无刺激性，有良好的镇痛作用，对器官的毒性作用小，另外不仅可以静脉注射而且肌肉注射也有效，已经广泛的应用于小儿麻醉[2]。针对小儿麻醉的用量应该按千克体重计算，允许误差范围很小，所以在麻醉诱导及术中用药时应该力求计量精确，避免因用药过量造成不良后果。
2结果
2.1本组56例患儿中，对照组术中出现呕吐、反流1例，约占1.7％，分泌物阻塞呼吸道1例，约占1.7％，其中造成发绀1例，舌下坠造成发绀2例；治疗组没有出现上面的情况。
2.2两组患儿呼吸、血压、心率的变化见表1。单纯氯胺酮组患儿术中心率、血压较术前上升，氯胺酮加安定组患儿术中呼吸、血压较对照组下降，但无统计学意义（P＞0.05）。
表1两组患儿术前及术中各参数比较
注：RR是呼吸频率，HR是心率，SBP是收缩压。
2.3两组患儿术中反应及术后苏醒快慢比较见表2。单纯氯胺酮组大部分患儿术中出现肢体乱动现象，影响手术操作，术后苏醒慢；氯胺酮加安定组患儿术中安静，没有肢体乱动及苏醒时间快，两组差异有统计学意义(P＜0.05)。
表2两组患儿术中反应及苏醒时间比较
3体会
小儿呼吸中枢发育尚未成熟，其头大、颈短、呼吸道狭小；软骨柔软，缺乏弹力组织；黏膜柔嫩，喉头软组织脆弱；血管丰富，易受损伤而发生充血水肿和出血。另外，小儿由于生理原因唾液腺体分泌旺盛，基础代谢率高，耗氧量大，对麻醉中和术后缺氧及二氧化碳蓄积代偿能力差，容易出现缺氧及二氧化碳潴留。当患儿上呼吸道有炎症或麻醉前用药不当，都会导致呼吸道分泌物过多，因此术前准备尤为重要，氯胺酮恰恰有使分泌物增加的作用，所以单纯氯胺酮组术中出现分泌物阻塞呼吸道1例。强调术前严格禁食水，术前用药使患儿安静入室，抑制腺体分泌，降低迷走神经反射，待药效作用后，才可使用氯胺酮，急诊应该重视并且强调阿托品等抗胆碱能药在麻醉前常规正确使用的重要性。
3.1呼吸监测：小儿呼吸易于抑制，麻醉时应该特别重视呼吸道的管理，应该密切的观察呼吸频率、深浅，有无呼吸困难，一旦发现异常情况应该及时查找原因并妥善处理。准备好必要的小儿麻醉物品、监护仪、吸引器及抢救药品等。常见的并发症有：①呼吸抑制、气道阻塞及供氧不足。处理措施：清除分泌物，辅助呼吸及增加氧供。②喉痉挛，多数因为浅麻醉下局部刺激所致；严重患者给予面罩加压供氧辅助呼吸如气管插管；支气管痉挛时有喘鸣音，试用氨茶碱或地塞米松静注，没有改善再改用琥珀胆碱[3]。③拔管喉痉挛，小儿在全麻后拔管时常常会出现喉痉挛，拔管前应该保持充分的氧合，拔管时应该备好再插管的器械（小儿咽喉及气管较敏感，紧张和哭闹使呼吸道黏膜充血，敏感性更高，易出现屏气、喘息呼吸和躁动，促使麻醉医师盲目追加麻药而发生用药过量或注射速度过快，或者是急用乱抓器械，当出现器械型号不对时，则会延误病情，导致并发症的出现），对那些看起来不正常或有综合征等缺陷者，均应考虑有气道异常的可能。
3.2循环监测：麻醉药物的作用、麻醉深浅的影响、植物神经的紊乱、通气不足及术中出血等都会引起血流动力学改变。术中应建立和保持静脉通道的通畅。严密观察患儿的血压，根据心前区听诊，监测患儿的心律、心率和心音强弱。通过血压和心音强度的变化估计患儿心血管功能的改变，并记录每小时的尿量。由于小儿细胞外液在体重中所占比例及水转换率比成人大，容易发生脱水，并且对失血的代偿能力较低，根据失血情况和尿量的多少判断输血输液的速度，以维持患儿手术期间血流动力学的稳定。
麻醉期间输液是麻醉手术安全的重要措施。循环系统并发症较呼吸系统较少见。表现为：①婴儿应用阿托品后心率可增快达180次／min，无不良后果。②心动过缓在小儿麻醉时提示有危险性因素，如低氧血症、迷走神经刺激或心肌抑制。小儿对缺氧、失血等代偿差，如未及时治疗，可致心跳骤停口最严重并发症。③心跳骤停应立即停止麻醉，胸外挤压，静注肾上腺素，气管插管，纯氧过度通气。
3.3尿量监测：大手术应放置导尿管，测定每小时尿量。小儿每小时尿量＞20ml，婴儿＞10ml提示肾功能正常，出血多的手术，测尿量对输血输液有指导意义。
3.4体温控制：小儿体温调节机制发育不全，手术室室温应保持在24～26℃。小儿体温的增高和降低均可发生，麻醉期间监测体温是很有必要的。如果环境温度过高，术前有脱水、发热、应用胆碱抑制药、感染、术中手术单覆盖过多，患儿体温可升高[4]。体温升高，新陈代谢及氧耗量相应升高，术中易缺氧，体温过高，发生惊厥。如果患儿年龄太小、手术室温度过低、大量输注冷溶液和冷血、手术范围广等因素可使患儿体温下降。当患儿体温过高或过低时，应积极采取措施使体温恢复至正常，以减少手术麻醉危险性。
总之，越来越多的小儿手术使麻醉医生面临着更多的挑战。小儿在解剖、生理和病理等方面有其特殊性。这就需要从事小儿麻醉的专业人员熟练掌握其特点，采取不同的措施[5]，选择相应的麻醉方法，使患儿平稳度过围手术期，减少并发症的发生。只要选用适合小儿的麻醉方法和药物，麻醉期间严密监测和管理，小儿麻醉与成人麻醉同样是安全的。
参考文献
[1]张治然；苯巴比妥及静脉麻醉药对麻醉用利多卡因药代动力学的影响[D]；第二军医大学；2002年
[2]刘俊杰；赵俊现代麻醉学[M]；第2版；北京；人民卫生出版社；1999：838．
[3]李丽伟；盐酸戊乙奎醚预处理对婴幼儿体外循环后呼吸循环保护研究[D]；郑州大学；2010年
[4]金向红；硬膜外腔注射少量曲马多对手术患者寒颤的影响[J]；蚌埠医学院学报；2005年04期
[5]李有焕；周钦海；全身麻醉的护理配合要点[J]；现代中西医结合杂志；2010年07期