（湖北省恩施市中心医院泌尿外科湖北恩施445000）
【中图分类号】R691.4【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2009)22-0119-02
【摘要】通过探讨后腹腔镜输尿管中上段结石切开取石术的技术要点和临床价值，得出结论：后腹腔镜输尿管切开取石术创伤小、痛苦少、恢复快，是治疗输尿管结石有效、可行的微创手术。但对距肾门较近的结石术中一定要注意防止其向上滑入肾内。
【关键词】后腹腔镜输尿管结石微创手术
恩施市中心医院自2007年8月至2009年5月共收治输尿管结石303例，其中112例通过后腹腔镜下切开取石手术治疗，近期疗效满意，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组112例，男72例，女40例，年龄23～75岁，平均53.2岁，病程7天～3年，输尿管上段结石95例，输尿管中段结石17例，左侧65例，右侧47例，症状主要有腰酸腰痛，镜下血尿。合并高血压25例，糖尿病13例，急性无尿4例。体外冲击波碎石术(ESWL)治疗失败44例。输尿管镜腔内碎石失败14例，经B超、腹部平片(KUB)、静脉肾盂造影(ⅣP)、输尿管插管逆行造影检查明确诊断，110例患者有阳性结石，2例为阴性结石；结石大小1.5cm×1.0cm～2.2cm×1.6cm大小，均合并不同程度的肾积水和梗阻以及输尿管扩张。
1.2手术方法所有病例术前复查KUB，了解结石有无变化，术前留置导尿。对输尿管中、上段结石病例在全身麻醉下行后腹腔镜输尿管切开取石术。采用侧卧位，患侧在上，分别在相当于腋前、中、后线建立3个工作孔，第一穿刺点位于髂嵴上二横指与腋中线相交处1.5cm，切开皮肤及筋膜后,置入自制水囊扩张(注水500m1),5分钟后，放出注水。第二、三个工作孔分别位于腋前线、腋后线于肋缘下2cm相交处，三点成等腰三角形，边长约15～20cm。从第一工作孔插入穿刺套管，放入腹腔镜，注入CO2，压力为1.3～1.9kPa，其它插入5mm穿刺套管，逐步分离于腰大肌前方,寻找输尿管及结石部位，纵向锐性切开结石区输尿管，取出结石，内置双J管，上达肾盂、下置入膀胱，然后用5/0可吸收线缝合输尿管切口,冲洗手术野，置引流管于第一穿刺孔,引出固定，缝合各穿刺孔。
22例患者输尿管结石一次性取净，术中无中转开放手术，手术时间为50～160分钟，平均86分钟，失血5～40ml。术后1～4天拔除后腹膜引流管，平均2.3天,术后出现短期漏尿2例,术后2天下床活动，随访2～12个月，B超或静脉尿路造影(ⅣP)检查证实112例患者肾盂积水均明显减轻，无积水加重情况，无输尿管切开处狭窄。
2讨论
后腹腔镜输尿管切开取石术前确定结石的位置非常重要，术前KUB平片大致可确定结石位置。后腹腔的空间狭小，结构不易辨认，术中寻找输尿管是手术的关键。腰大肌、肾脏下极及后腹膜交界线是腹腔镜下寻找输尿管及结石的重要解剖标志。上段结石由于大部分患者有肾积水、肾体积增大导致下极下移，输尿管上段偏上部分多位于肾下极附近，因此肾下极是定位输尿管上段结石的重要标记，找到肾下极并在其内侧分离可很快找到扩张的输尿管。中段输尿管结石，以入盆髂血管为标志，找到侧腹膜后，在髂血管消失处或生殖血管附近探查，容易找到输尿管。另外，结石上方输尿管有扩张和积水也是寻找结石的标志，在输尿管质硬处或隆起处即可找到结石，切开输尿管前用无损伤钳夹住或托起，或压迫结石上方输尿管将其固定，这样可避免结石向上移并利于找到切口，切口稍长于结石，输尿管纵向切开再用分离钳将结石充分游离后完整取出。可根据输尿管的情况，选择合适的支架管，支架管的放置，不仅可以探查输尿管的通畅情况，而且可减少或避免术后尿漏和输尿管狭窄的发生，本组病例均放置支架管，术后随访恢复良好，未发现狭窄和尿漏。输尿管切口的缝合用5—0可吸收带针线，取其针端15～20cm，间断或连续缝合，缝合时注意准确对合输尿管黏膜，缝合的组织不要过多，以免术后发生管腔的狭窄。尿漏的发生与输尿管切开取石后未缝合又未放置支架管有关，我们认为，只有在输尿管壁水肿严重、结石处炎症明显、强行缝合可能导致输尿管撕裂时，才不缝合输尿管切口，其他情况下都常规间断缝闭切口，有利于减少尿漏的发生，但在不便缝合的情况下，一定要保持引流通畅。
通过对这112例患者的观察，我们认为对不宜采用ESWL和输尿管镜碎石取石或ESWL治疗后失败的中、上段输尿管结石患者，经腹膜后路径腹腔镜手术具有组织损伤小、术后患者疼痛轻、住院时间短、恢复快等优点，可以取代绝大多数开放性输尿管切开取石术。对于结石较大、较硬或滞留时间较长的患者，可以将经腹膜后路径腹腔镜手术作为首选手术方式。随着技术的不断完善，可基本替代开放输尿管切开取石术。
参考文献
[1]张旭，朱庆国，马鑫，等．后腹腔镜输尿管切开取石术.临床泌尿外科杂志，2003，18(6)：327.