广西贵港覃塘区人民医院呼吸内科537000
【摘要】目的探讨无创呼吸机辅助治疗重症肺炎合并呼吸衰竭患者的护理方法。方法对38例重症肺炎合并呼吸衰竭患者使用无创呼吸机辅助治疗并给予相应的护理措施。结果34例患者均能顺利脱机，4例无效改为有创呼吸，未出现死亡病例。结论无创间歇正压通气能十分有效地纠正重症肺炎患者的缺氧和二氧化碳潴留，提高重症肺炎患者临床治愈率和生活质量。
【关键词】无创通气；重症肺炎；呼吸衰竭；护理
[中图分类号]R375+.2[文献标识码]A[文章编号]1672-5018（2016）04-360-01
重症肺炎注重肺部病变范围、器官灌注和氧合状态，肺炎患者需要通气支持、循环支持和需要加强监护和治疗可认为重症肺炎。
呼吸衰竭分为两种：Ⅰ型呼吸衰竭表现氧气供应不足；Ⅱ型呼吸衰竭表现为CO2滞留。目前治疗呼吸衰竭患者常用方法就是无创呼吸机治疗，它能够改善呼吸肌疲劳、纠正低氧血症，同时具有痛苦小、无创伤、并发症少、操作简单等优点。【1】
1.资料与方法
1.1一般资料2013年10月—2015年10月，本科收治重症肺炎38例，其中女性13例，男性25例，年龄50—88岁，所有患者均符合中年医学会呼吸病学分会制定的呼吸衰竭诊断标准。
常规给予控制感染，吸氧，镇静，消炎，止痛，化痰，解除支气管痉挛等治疗，必要时配合糖皮质激素进行治疗；同时纠正水电解质平衡失调，降低肺动脉高压等常规治疗方法。【2】配合面罩无创双水平气道压通气治疗，血氧饱和度、氧分压、二氧化碳分压、心率、呼吸频率、PH值明显改善，34例患者均能顺利脱机，4例无效改为有创呼吸，未出现死亡病例。
1.2方法主要设备：选用Flexo系列无创双水平正压呼吸机为治疗工具，应用硅胶口鼻面罩，专用多头软带固定。
患者条件：重症肺炎患者合并呼吸衰竭；患者神志清醒能够配合；且从心理上希望得到帮助恢复健康；血流动力学指标稳定；无面部创伤；能够耐受口鼻面罩通气。
参数调节：设S/T模式，呼吸频率调整为14—18次/分，潮气量6—8ml/kg，氧流量5—9L/min；吸气末正压由10—12cmH2O逐渐调整到26—28cmH2O；呼气末正压由0—4cmH2O逐渐调整到4—8cmH2O。整个过程要根据患者耐受情况进行调整。万群芳【3】等报道，初次使用BiPAP呼吸机的患者从持续正压通气（CPAP）模式逐渐过渡到BiPAP模式可提高患者早期帯机的依从性，其主要原因是CPAP通气模式治疗压力偏低，避免了骤然升高的气道压力对患者造成不适感。中途可暂停机，协助患者进食、排痰。待通气功能好转和血气分析稳定1天后逐渐减少无创呼吸机通气的使用时间，直到每次指标均稳定后停止使用。
2.护理措施
2.1患者的心理护理
对于首次接受无创通气的患者大都会有恐惧、焦虑、无助等不良情绪，20%认为面罩会影响呼吸，有窒息感、压迫感，加重呼吸困难等现象，上机前应与患者多接触，解释用此无创呼吸机的目的、方法，介绍使用无创通气患者用后良好感受案例，解除患者心理负担。首次上机后，为了提高其帯机的依从性，要求帯机时从较低的压力开始，根据患者的耐受性逐步上调压力至治疗压力。这需要责任护士较长时间守护在床旁，根据患者的耐受性每隔3-5分钟上调压力1-2cmH2O，直至患者能耐受的最高压力或治疗需要的压力护士戴好面罩后再接呼吸机，指导患者随机吸入和呼气，慢慢调自主呼吸与机器同步，多鼓励患者，患者更易接受。
物品准备：上机前检查无创呼吸机性能和所有管道、面罩有无破损漏气，面罩大小与患者面部是否合适，按要求加好湿化液，设置好各项参数备用。
2.2上机后气道护理
患者使用无创呼吸机期间，对痰液多的患者鼓励患者适量饮水以稀释痰液，教会患者有效咳嗽、咳痰。当痰液粘稠不易咳出时，可遵医嘱行雾化吸入，3次/d，雾化过程中可利用低频脉冲治疗仪进行排痰，根据患者耐受情况选择轻柔型到加强型，便痰栓脱落移动，刺激咳嗽，利于痰液排出。若患者痰多，自身无力将痰咳出时应及时用电动吸痰，动作规范以减少气道粘膜损伤，严格做好清洁消；每次排痰均使用一次性吸痰管，口鼻分开，每次排痰后要做好口腔清洁，每日做口腔护理3次。呼吸机应用期间，气道湿化及有效排痰和管道的消毒尤为重要，湿化瓶内的水每天需要更换，每次注入无菌注射用水，管道每天用含氯（500mg/L）消毒液浸泡消毒备用。
2.3病情观察
患者使用无创呼吸机期间，要通过心电监护仪密切观察患者的呼吸、心率、血压、血氧饱和度的变化，上机1小时后要遵医嘱抽动脉血做血气分析检查。分析上机前后患者心率、呼吸频率、PH值、PaO2及PaCO2的变化。
2.4生活护理
患者用机期间患者与医护人员及家属交流不便，护理时要注意患者手势表情，必要时给笔和纸患者写，表达出患者的需求，及时满足患者的需要。重症肺炎患者多有发热，体温异常，早期的遵医嘱给予静脉补充能量、水分，协助进食，进食速度不能过快，否则可能加重呼吸困难或引起呛咳，重者引起窒息。对不能进食可留置胃管鼻饲。对高热的患者要做好皮肤护理，保持皮肤清洁，每天3—4次口腔护理，保持大便通畅，必要时塞开塞露20ml/次通便，停机时给患者氧气吸入。
2.5并发症护理
患者上无创呼吸机时使用面罩通气最易发生的并发症是腹胀、刺激性角膜炎、压迫性损伤、口腔鼻腔粘膜干燥，指导用口鼻面罩时，尽量用鼻呼吸，防吞入气体造成腹胀，腹胀明显时，利用面罩专用通道进行胃肠减压，防漏气增加。注意防漏气刺激眼部，造成角膜炎发生。面罩松紧适度，要经常检查并询问患者感受，防压疮发生。患者口腔鼻腔干燥时，加强雾化湿化，并要注意观察面罩内是否积聚有大量水珠，要及时擦拭。
2.6停机后的护理
停机后，指导患者正确的呼吸，做腹式呼吸或缩唇呼吸，鼓励患者主动咳嗽和排痰，吸烟者要戒烟，避免或减少有害粉尘、气体吸入，冬天要注意保暖，预防呼吸道感染。加强营养和卫生宣教，改善生活习惯，加强耐寒锻炼，提高患者的生活质量。
3.讨论
重者肺炎主要病理表现为肺泡壁以及其周围组织发炎，导致肺泡毁损而形成瘢痕组织，导致肺的顺应性下降，肺弥散功能降低，最终导致渐进性的低氧血症，限制性通气功能障碍。
无创呼吸机可以保持一定的通气量来维持肺泡通气，从而满足机体需要；无创呼吸机可以提供吸气末的正压，保持甚至增加吸气末及呼气末肺容积，从而将氧气输送量提高，改善呼吸急促和血氧过低的状态；由于呼吸机的辅助作用，可以减少呼吸肌的做功，致使呼吸肌氧耗量减少，气体交换功能改善。这些将有利于重症肺炎患者疾病的改善。
通过使用无创呼吸机辅助呼吸，重症肺炎患者的呼吸频率、心率、PaO2及PaCO2得到了明显改善，提示无创呼吸机治疗可以明显地提高治疗效果，使患者病情转危为安，节约时间。对于经济条件方面，由于无创呼吸治疗缩短治疗时间，所以费用并不会增加。总之，无创呼吸机能够有效改善重者肺炎合并呼吸衰竭患者的病情，缩短住院时间，安全有效。
参考文献：
[1]张芳.无创呼吸机在肺栓塞导致呼吸衰竭患者治疗中的应用【J】.中国当代医药，2011.18（9）：26-27.
[2]李凤丽.周良无创呼吸机在肺栓塞导致呼吸衰竭患者治疗中的应用【J】.建筑电气，2012，31（3）：26-30.
[3]万群芳，彭曦，朱晶，等.CPAP模式对COPD病人使用BiPAP呼吸机早期依从性的影响【J】.护理研究，2012，26（29）：2744-2745