余信利
(华润武钢总医院放射科430080)
【摘要】目的：探讨CT血管造影（CTA）对脑动静脉畸形（AVM）的显示能力及诊断价值。方法：CTA诊断的10例AVM，经DSA对照及手术证实，通过诊断AVM的常用方法有核磁共振（MRI）、CT脑血管造影（CTA）及数字剪影脑血管造影（DSA），将这三种方法进行比较。结论：不同的影像手段对AVM的诊断各具价值，CTA能够成为首选的检查方法。
【关键词】CT血管造影脑动静脉畸形
【中图分类号】R445.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）13-0034-02
【Abstract】Objective:ToinvestigateCTangiography(CTA)andtheabilitytodisplaythediagnosticvalueofcerebralarteriovenousmalformation(AVM)is.Methods:CTA10例AVMdiagnosisconfirmedbyDSAandsurgicalcontrol,nuclearmagneticresonance(MRI)throughthecommonmethodofdiagnosisofAVM,CTangiography(CTA)anddigitalsubtractionangiography(DSA),thesethreemethodswerecompared.Conclusion:Themeansofdifferentimages,eachwithAVMdiagnosticvalue,CTAcanbecomethepreferredscreeningmethod.
【Keywords】CTangiographycerebralarteriovenousmalformation
颅内血管造影（CTA）即经过外周静脉高速注入对比剂，在颅内血管充盈达峰值时利用多层螺旋CT进行连续快速扫描获得高分辨体积数据，获得的数据经计算机处理技术，获得多平面重组（MPR）、最大密度投影（MIP）及容积再现（VR）等图像，显示血管解剖情况及病变信息。随着CT设备及计算机图像后处理技术的发展，CTA凭借检查安全、便捷、成像速度快、图像直观、清晰及空间定位准确等优势在脑血管病检查中发挥越来越大的作用。
材料与方法
采集10例经过多层螺旋CT血管造影（Multi-SliceCTA）诊断为脑动静脉畸形病例；其中男6例，女4例；年龄42-77岁，平均57岁。临床表现主要有头痛、头晕、癫痫及脑梗塞、脑出血及蛛网膜下腔出血。
检查设备及参数：全部病例均采用西门子DifinitionAs+64排128层CT及其影像工作站。扫描范围：从颅底枕骨大孔水平至颅顶平行听眉线。在肘正中静脉建立通道，经高压注射器注入50-70ml威视派克对比剂，注射速度3.5-4.5ml/s。均采用造影追踪技术触发增强扫描，触发平面定于颈总动脉靠近分叉部平面，触发阈值定为100Hu。参数：100kV、250mAs；扫描层厚0.6mm，重建层厚0.75mm、层间距0.3mm；螺距（pitch）0.55；矩阵512×512；探测器128×0.6。重建滤过函数：H10fsmooth。
在西门子影像工作站中对每位病人图像均进行如下后处理方法：
1.最大密度投影（maximunintensityprojection，MIP）：选取投影射线上密度值最大的像素点进行投影成像，对于不同细节区域采取不同层厚进行MIP处理；MIP反映的是组织密度的差异，因此可以区分严重的狭窄和闭塞、血管壁钙化斑与官腔内的对比剂，即使是细小的血管，增强后也可以清晰显示。
2.多平面重建（multiplanreconstructinMPR）：将各个不同层面的像素重新排列合成为新的层面，包括冠状面、矢状面、斜面及任意曲面的图像。MPR对病灶的定位和空间关系判断有重要意义。主要用于了解解剖关系复杂的区域。
3.容积再现（volumerenderingVR）：采用数种伪彩、模式处理显示系列图像；可获得真实的三维立体图像，它将所有的容积数据加以利用，而以上几种后处理技术所应用的原始数据不到10%，对显示重叠的组织结构和血管腔，全面展示肿瘤、血管与周围的三维空间关系较为满意。[1]
后处理后的图像评价方式：由有经验的后处理医师阅片及上级医师审阅，对照DSA图像和手术结果，统计CTA诊断符合率。
结果
CTA所显示病例均为单发，病变分布9例位于幕上，1例在幕下；幕上病变：颞叶5例，枕顶叶2例，侧脑室体部1例。脑干、桥小脑角区各1例。
CTA诊断所显示的病灶9例与DSA及手术中所见基本一致，另有蛇形动脉瘤一例。动静脉畸形伴有动脉瘤4例、脑出血3例。
讨论
动静脉畸形（AVM）是最多见的脑血管畸形，占脑血管先天性病变的首位，是胚胎发育过程脑血管形成发生变异所致，在脑动、静脉之间缺乏毛细血管网，出现动静脉短路，血流由动脉直接流入静脉，所以血流量增大，血流阻力减小。AVM可分为三型：脑实质型或软脑膜型、硬脑膜型、混合型。脑实质型最多见，AVM约70%-93%发生于幕上，好发于皮髓质交界区，绝大多数（98%）为单发。颅内AVM年出血率约为2%-4%，致残率与致死率和约为10%-50%，致死性颅内出血年发生率约为1%[2]。病理表现为迂曲扩张的供血动脉与引流静脉之间无正常毛细血管床，而通过畸形的AVM血管襻形成异常血管团。大多数AVM接受2支或多支脑动脉供血，多为大脑前、中及后动脉的分支或脑膜动脉供血，少数由椎-基底动脉供血[3]。病变血管常呈楔形分布，浅面呈宽基底位于皮质表面和皮质下，尖端深达侧脑室壁室管膜下，并由多支粗大的引流静脉与静脉窦和/或脑深静脉相连。病变血管壁缺乏正常血管平滑肌的完整性，在高流速血流冲击下，管壁薄弱处即可形成动脉瘤甚至破裂而引发脑出血，常自发出血引起脑实质内、脑室内和蛛网膜下腔出血，这是临床上患者致死、致残的最主要原因[4]。病变血管间无正常脑组织，而间隔以增生的神经胶质、陈旧性出血遗留的软化灶、钙化以及硬化的脑组织。由于病变血管通过的血流量大而发生窃血现象（vascularsteralphenomena），使周围脑组织因缺血而发生萎缩。临床症状可表现为癫痫、头痛以及局限性神经学症状[5]，大部分病例（80%-90%）在50岁之前出现症状，50%的病例因脑出血被检查。
在定性诊断上颅内供血动脉、畸形血管团以及引流静脉的显示是确诊AVM的关键，也是临床选择治疗方案的基础。目前常用的方法主要是核磁共振（MRI）、CT脑血管造影（CTA）及数字剪影脑血管造影（DSA）。
有学者报道，MR对AVM的检出率可高达100%；MRI对血肿的显示及分期效果较为满意，但对于急性出血及早期的蛛网膜下腔出血显示不如CT敏感，在显示钙化、含铁血黄素时鉴别困难；且MRI检查时间长，部分病人不能耐受，体内植入金属的病人检查受限，因此，不利于AVM金属夹闭或栓塞术后的复查及血流情况的评估。
脑血管造影（DSA）仍是诊断本病的金标准，其高空间分别率既可全面反映脑血管的整体解剖，又能清楚的显示病变血管及细小分支，选择性的分次、分支血管造影有利于AVM供血动脉的显影及确定来源，在条件允许的情况下可直接进行栓塞治疗。但DSA由于具有一定的创伤性，难适宜老年体弱或急重症病患；同时DSA有禁忌症、产生并发症的费用较大、风险较高，操作不如CTA简便，不宜作为重复使用的检查方法。另外DSA不能精确显示血管团内部结构及病变与周边组织结构的关系，难以提供精准性的后续治疗方案。
多层螺旋CT血管造影是近年来在血管性病变诊断中应用较普遍的检查技术，CTA的多种重建计算方式可以充分显示AVM的三大部分血管结构，包括供血动脉、不规则的畸形血管团及引流静脉。文献报告在显示动静脉畸形中血管团与供血动脉、引流静脉方面CTA与DSA诊断的符合率能够达到84.6%、86.1%及82.9%。同时，利用CTA获得的原始图像，可以准确描述病灶形态、大小及与周围脑组织结构关系，并显示并发症（梗塞、出血、动脉瘤等），这些对手术方案选择十分重要。在行DSA之前可以先行CTA及后处理检查，可以对病情进行全面观察，尤其适用于合并脑出血的急重症患者。随着CT设备参数及后处理技术的发展，CTA在诊断AVM的价值越来越大，目前已取代DSA成为首选的检查方法。
参考文献
[1]张兆琪心血管疾病64排CT诊断学人民卫生出版社2010，15
[2]吴恩惠，贺能树，张云亭，等。中华影像医学介入放射卷[M].北京：人民卫生出版社，2005：:16.
[3]王小林，王学建，魏渝清，等实用中枢神经影像诊断学。贵州：贵州科技出版社1999，158
[4]陈刚，多层螺旋CT血管造影对脑动静脉畸形的临床应用评价，中国CT和MRI杂志，2007,5（2）:9
[5]陈炽贤等实用放射学[M].2版.人民卫生出版社.2001:1129-1130