摘要：目的 探索以案例为基础的教学法（Case-Based Learning，CBL）结合阶梯式教学模式在耳内镜技术规范化培训中的应用及效果。方法 选取2017年1月至2018年12月在中山大学附属第一医院耳鼻咽喉科，进行耳内镜技术规范化培训的48名进修学员为研究对象，分为实验组和对照组。2017 级22 名学员为对照组，采用传统教学模式，2018 级26 名学员为实验组，采用CBL 结合阶梯式教学模式。培训结束，两组均进行业务考核与问卷调查，对比研究两种教学模式在耳内镜技术规范化培训教学的效果。结果 两组进修学员在年龄、性别、培训前专业理论成绩和耳内镜技能操作成绩等方面的差异均无统计学意义。培训后，两组学员的专业理论成绩及耳内镜技能操作成绩，实验组学员优于对照组学员，差异具有统计学意义（P ＜0.05）。实验组学员对教学模式在提高学习兴趣、学习效率、手术操作能力、术中应变能力、临床思维能力、医患沟通能力、并发症处理技巧以及对教学模式满意度评价方面均优于对照组学员，差异均具有统计学意义（P ＜0.05）。结论 CBL 结合阶梯式教学模式可以激发学员的学习兴趣，有利于提高学员耳内镜手术操作能力及临床思维能力，适用于耳内镜技术规范化培训教学。
关键词：耳内镜；CBL 教学；规范化培训；问卷调查
近几年，耳内镜微创外科蓬勃发展，耳内镜技术 在当今耳科疾病诊治中具有越来越重要的作用[1-2]。随着耳内镜技术广泛开展及推广，越来越多基层耳鼻咽喉科医师接触并开始应用耳内镜治疗耳科疾病，但由于中内耳解剖结构较为复杂，手术操纵空间狭小，耳内镜手术的潜在并发症日益增多，为解决以上问题，须进行耳内镜技术规范化培训。目前，国内外有关耳内镜手术的教学培训无指南文件可循，在临床教学中亦未见相关文献。尽管已有不少关于内镜技术，如鼻内镜和腹腔镜技术在住院医师或进修医师培训工作的教学文献[3-4]，虽有一定共性，但由于所属学科、亚专科不同，耳内镜技术教学培训不可以照搬其他专科内镜技术教学经验，必须探索适合耳内镜技术专业学科特色的教学方法。中山大学附属第一医院耳鼻咽喉科在国内较早开展耳内镜外科技术，学科同时亦是教育部和卫生部国家级重点专科，每年有相当数量耳鼻咽喉科进修医师在本科室学习耳内镜技术。既往在耳内镜技术临床带教过程中，大多采用传统教学模式，如“师傅带徒弟”式教学，以教师手术操作为主，学员动手机会少，造成学员的学习兴趣和积极性低，手术操作能力及临床思维能力无法较好提升，已经不适用于培养进修医师，需要对传统的带教模式进行改革。以案例为基础的教学法（Case-Based Learning，CBL）是一种以病例为核心、以问题为基础、以学生为主体、以教师为主导的教学模式，符合临床医学教育的特点[5]，在多个学科临床教学中获得较好效果[5-7]。近年来，笔者所在的耳内镜教学团队在耳内镜技术培训教学中采用CBL 结合阶梯式教学模式，通过对比分析两种不同教学模式在耳内镜技术培训的实践过程及结果，以达到改进教学方法，提高耳内镜技术教学质量的目的，同时积累耳内镜技术规范化培训教学经验，为进一步推广耳内镜技术提供参考，报告如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象 选取2017年1月至2018年12月在中山大学附属第一医院耳鼻咽喉科，进行耳内镜技术规范化培训的48 名进修学员为研究对象，分为对照组和实验组。2017 级22 名学员为对照组，其中男18 人，女4 人，平均年龄（31.8±2.5）岁；2018 级26 名学员为实验组，其中男19 人，女7 人，平均年龄（32.9±1.8）岁。进修学员65%来自二甲医院，35%来自三甲医院，所有学员既往均无耳内镜手术经验，学员均被告知本研究的方法、目的及意义，学员自愿参与本研究。
1.2 研究方法 对照组采用传统临床带教模式，实验组采用CBL 结合阶梯式教学模式，两组学员在性别、年龄及所属医院级别方面比较，差异无统计学意义。研究时间均以进修学习1年为限，耳内镜技术带教老师由耳科高年资主治医师和副主任医师担任。
1.3 教学实施
1.3.1 对照组教学 采用传统教学模式进行临床带教。培训学员入科后学习医院各项制度，安排入耳科病区学习，在教师的指导下进行患者围术期管理，每天跟随带教老师查房，在老师指导下开立医嘱、术前谈话、术后检查及换药，观摩带教老师手术或者以第一助手身份参与耳内镜手术。
1.4 评价指标
2.2 问卷调查结果 共发放调查问卷48 份，收回有效问卷48 份，有效问卷回收率为100%。结果显示，实验组学员对该组教学模式的满意良好率达92.31%。在提高学习兴趣、学习效率、手术操作能力、术中应变能力、医患沟通能力、临床思维能力、并发症处理技巧、理论知识熟练程度及对教学模式满意度等方面，实验组均优于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）；在自学能力、疾病系统性等方面，两组学员评价结果差异无统计学意义。具体结果，见表2。
在高速铁路线路上，提高轨道弹性和道床阻尼值有助于减小因轨道不平顺引起的轮轨附加动力作用，可以延缓波磨的形成和发展。挠曲刚度较大的钢轨会加速钢轨的波磨，对钢轨波磨起到不利的影响。
3.1 CBL 教学法在耳内镜技术规范化培训教学实践优缺点 既往耳内镜技术临床教学实践，由于临床工作繁忙及不够重视，临床带教大多采用传统教学模式，以上级带教老师查房及手术操作为主。教师把临床知识及手术操作过程中的大量观点及信息以“填鸭式”方式传递给学员，传统教学模式以教师为主导，进修学员处于教学的被动地位，极大地制约了学员主观能动性的发挥，不利于学员临床创新能力培养和知识面的拓展，临床思维和手术操作等能力无法提高。根据对照组教学实践结果，传统教学方法导致学员学习兴趣低下，进修医师的耳内镜理论成绩及耳内镜操作技能成绩提高不理想，学员对传统教学模式满意度仅为54.54%。为增强耳内镜技术教学效果，需要对传统教学方法进行改革。CBL 教学法起源于20 世纪初美国哈佛大学医学院和法学院，教学过程中由教师选择典型病例，引导学员进行深入的分析和讨论，激发学员学习的兴趣，调动学员的求知欲，再由教师对案例进行讲解，使学员从生动的典型案例中学习相关知识，培养学员的临床思维能力[8]。CBL 教学法改变了教师单纯灌输临床知识，学员被动接受的传统教学模式的缺点，同时与临床实践紧密结合，具备启发式教学的特点，近年来CBL 教学法在多个临床学科规范化培训中获得广泛关注[9-11]。
2.1 两组学员培训前后业务考核结果 两组学员培训前专业理论成绩及耳内镜技能操作成绩差别无统计学意义，培训结束时专业理论成绩及技能操作成绩比较，差异具有统计学意义（P ＜0.05），实验组成绩优于对照组，见表1。
再次，风险防控意识不足，成本管控缺乏灵活性。随着建筑行业的不断发展，我国建筑施工企业的数量出现了大幅度的提升，为了获得更多的项目，很多企业采取不正当的竞争手段，如压低价格，这样对参与竞争的双方而言都极其不利。很多建筑施工企业在工程项目实施过程中都出现资金链断裂的情况，根本原因就在于企业的风险防范意识不足，缺乏良好的灵活应变能力，风险评估不到位，成本管控工作基本上形同虚设。
2 结 果
1.4.2 问卷调查 培训结束时对两组学员进行不记名问卷调查，了解两种教学模式的实施效果，自制问卷调查表，评价项目包括：学习兴趣、学习效率、手术操作能力、术中应变能力、并发症处理能力、医患沟通能力、临床思维能力、理论知识熟悉程度、疾病系统性、自学能力、两种教学模式的满意程度。评价结果分为优秀、良好和一般3 项，良好和优秀评价所占比率为良好率。
以校园建筑设计风格为依据，校园文化景观建设风格定位为现代简约。以基地的地址特征、城市文脉、建筑肌理为基本依据，尽量采用原生材料及植物，硬化广场景观与自然生态景观相结合，微地形成的多层次景观与相应软景塑造相结合。通过现代简约景观设计手法组织相应的景观设计元素，赋予整体景观设计故事性和艺术性，运用对构、障景等手法，营造景观焦点，结合自然的草坡、沟渠小路，原生水体等丰富景观层次，凸显现代校园与自然生态完美结合的绿色生态校园景观。
1.5 统计学方法 应用SPSS 22.0 软件对相关数据进行统计学处理，分别采用t 检验及Fisher's 精确概率法，以P ＜0.05 表示差异具有统计学意义。
表1 两组进修学员耳内镜技术培训前后理论及技能考试成绩（x ±s）
Table1 Theoretical and technical examination scores of two groups before and after Ear endoscopy training(x ±s)
组别 例数 培训前专业理论成绩培训后技能操作成绩实验组 26 72.14±9.54 64.25±10.14 84.35±9.03 85.87±11.15对照组 22 74.30±10.06 66.56±8.17 78.86±8.57 76.05±9.43 t 值 -0.76 -0.86 2.14 3.26 P 值 0.450 0.400 0.030 0.002培训前技能操作成绩培训后专业理论成绩
1.3.2 实验组教学 实验组采用CBL 结合阶梯式教学模式。培训学员入科后学习医院各项制度，耳内镜教学团队安排具体教学工作，阶梯式教学模式分为3 个阶段：耳内镜操作训练、耳内镜颞骨解剖训练、临床手术实践。第一阶段，在带教老师指导下在门诊内镜室进行耳内镜检查、治疗操作及耳内镜术后复查操作等训练。第二阶段，采用颞骨标本，在带教老师指导下进行耳内镜下中内耳解剖训练，辨认耳内镜下的各个解剖标志，熟悉并掌握常见的耳内镜手术步骤。第三阶段在耳科病区进行临床手术实践，在带教老师指导下进行患者围术期管理。术前，进修学员汇报病例，综合术前鼓膜图、听力与乳突CT 等检查资料，教师及学员围绕手术病例进行讨论，结合该类病例治疗最新研究进展，探讨手术方式、手术风险及术前谈话沟通重点。手术过程中教师讲解手术技巧及术中注意事项，学员可针对术中情况提出问题。手术后，学员完成手术记录，带教老师及时修改。术后查房，针对术后患者可能出现的常见并发症，学员从解剖、病理生理学角度分析原因及提出处理意见，老师分析纠正偏差、规范术后处理流程。
表2 进修学员对耳内镜技术培训两种教学模式的评价结果
Table2 Evaluation of the two teaching models of otoendoscopy training for advanced students
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3 讨 论
1.4.1 考试成绩 培训开始前及结束时，两组学员均进行专业理论及技能操作考试。专业理论及技能操作考核各100 分，专业理论考核内容包括耳科常见疾病的基础理论、典型病例及手术要点。技能操作考核内容包括耳内镜操作及治疗、耳内镜手术基础操作（如耳道皮瓣分离、复位及术中止血等操作）
而发生在全国各地的物流公司跑路案件也常见诸报端。河南省物流商协会的一位负责人在接受记者采访时称，曾是河南省重点物流建设项目的某物流园正在悄悄转让。“现在物流企业的日子不好过啊。”河南省达发物流有限公司副总经理韩铁强称，物流企业的利润已从几年前的20%降至目前的5%左右，而物流公司越来越多，线路不全、收货量下降，房租、人员工资一路上涨都会导致物流企业生存压力加大。“竞争压力太大，要么倒闭，要么合并，抱团取暖总比跑路强。”
让人惊讶的是，威士忌桶给予西拉和赤霞珠另一个舞台，尽情展示它们另一种可能。西拉葡萄酒是澳洲的代表酒款，它最为人知的特点是饱满的酒体，馥郁的果香以及过桶后所带有的辛辣味和香草味。而这款经过威士忌桶熟成的杰卡斯双桶创酿系列西拉葡萄酒，香味更为复杂有层次，醇厚的雪松、香草豆和黄油香气，混杂着复杂的果味和巴罗萨西拉特有的巧克力风味，入口后，酒体更为浓郁饱满，单宁密集富有力度，成熟的黑莓和李子味道与车厘子完美的融合，柔滑之中不失其力度，绵长的回味逐渐展示出让人愉悦的优美。这样一款醇厚馥郁的葡萄酒，能完美hold住内陆地区各式菜肴，搭配肉眼牛排也是极好的选择。
然而，CBL 教学法在耳内镜技术规范化培训教学中却存在一定的局限性，耳内镜技术教学强调手术操作能力培养和提高，一名合格的耳内镜外科医师，需要长时间反复强化手术操作训练。耳内镜手术操作空间狭小，手术操作大多由主刀一人完成，耳内镜技术CBL 教学实践过程中，尽管部分进修学员已具备一定的耳内镜及耳科理论基础，但由于均无耳内镜手术经验，面对耳内镜手术复杂、多样性，中内耳复杂解剖结构及术前CT、MR 等影像学资料所能提供的信息无法与术中所见匹配，学员对耳内镜手术步骤及处理细节难以理解和消化吸收，许多手术步骤过目即忘，术中亦无法提出相应的问题讨论，从而无法构建属于自己的耳内镜手术知识体系。手术操作示教时实际上又可能变成教师单方面手术示教和讲解，学员难免回到被动接受的传统教学模式，没有机会进行手术操作，无法提高手术操作能力。因此，耳内镜技术规范化培训教学实践中，CBL 教学还需配合其他手术教学模式，耳内镜外科医师手术操作能力提高不能单纯靠讨论和讲解，还须通过反复的手术操作训练，才能有效增强教学效果。
3.2 阶梯式教学模式有效提高进修学员耳内镜手术操作能力 与其他专科如泌尿外科、胃肠外科内镜技术培训步骤和内容不同，耳内镜技术培训教学具备专科特色，如大多涉及术中听力功能重建，中内耳结构细微且解剖复杂，耳内镜手术操作空间狭窄，耳内镜技术学习周期长，适宜采取循序渐进、分阶段培训教学。阶梯式教学模式是近年来兴起的一种内镜手术教学理念[3，12]，应用于多个临床学科手术培训教学，教学效果良好[3，12-13]。本研究中，实验组采用阶梯式教学模式，进修学员首先在门诊耳内镜室进行耳内镜检查治疗操作强化训练，熟练单手操作，熟悉耳内镜及常用器械的配合使用，熟悉耳内镜下中内耳的标志和部位及耳内镜检查操作技巧。随后利用颞骨标本进行耳内镜下中内耳解剖训练，进修学员通过耳内镜下颞骨解剖操作训练，不仅可提高耳内镜手术操作技巧，还可辨认内镜下的各个解剖标志，熟悉常见耳内镜手术步骤。进行耳内镜下中内耳解剖训练，在耳内镜技术教学实践过程中有着不可替代的优势，也是耳内镜外科医师必备的成长之路。第三阶段的临床手术实践，手术时带教老师讲解手术技巧及注意事项，进修学员通过吸收既往经验教训，避免犯类似错误。经过一段时间和相当数量的耳内镜手术助手训练后，可在老师指导下完成部分或全程手术操作，带教老师放手不放眼。经过上述阶梯式耳内镜技术培训后，实验组学员耳内镜手术操作能力明显提高，技能操作考核成绩优于对照组学员。问卷调查结果显示，实验组学员耳内镜手术操作能力及术中应变能力得到较大程度提升，自评良好率均优于对照组学员。此外，学员了解并熟悉耳内镜手术步骤及手术风险，围术期医患沟通能力也获得提高。
3.3 CBL 结合合阶梯式教学模式有效提高进修学员学习兴趣及临床思维能力 耳内镜技术培训教学实践中采用CBL 结合阶梯式教学模式，不但可以使没有耳内镜手术经验的学员能够在短时间内快速熟悉及掌握耳内镜手术操作，与此同时，学员的主动学习意识及临床思维能力也得到较大提升。本研究中，临床手术实践阶段采用CBL 教学法，教师为主导，进修学员为主体，围绕临床病例术前、术后病情讨论分析，可充分发挥进修学员主观能动性，学员较快掌握耳内镜手术围术期规范处理方法及技巧。经过耳内镜技术规范化培训后，实验组学员熟练掌握耳内镜技术理论知识，专业理论成绩优于对照组学员。培训结束时问卷调查显示，实验组学员认为并发症处理能力及临床思维能力已得到较大程度提升，学习兴趣、学习效率、理论知识熟悉程度等自评良好率均优于对照组学员，实验组学员对该组教学模式的满意良好率达92.31%，优于对照组学员的评价。
4 结 语
综上所述，耳内镜技术培训教学实践中，采用CBL 结合阶梯式教学模式，充分调动了进修学员学习积极性，极大锻炼了学员耳内镜手术操作能力及临床思维能力，有效地提升教学质量。耳内镜手术作为一门新兴微创外科手术，近几年在全国耳科学界兴起并蓬勃发展，临床教学模式尚无经验可循，本研究对耳内镜手术教学模式进行初步探索，获得初步研究结论，该教学模式适合于耳内镜技术培训教学。但由于本研究样本量尚少、观察时间短，今后需要进一步扩大样本量及进行多中心临床教学实践，以证实该教学模式实用性及先进性，从而深入推广应用。
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Application and exploration of Case-Based Learning combined with scalariform teaching model in standardized training of otoendoscopy technology
WU Xuan,CHEN Kaitian,ZHUANG Huiwen*,XIONG Guanxia,JIANG Guangli,WEN Weiping
(Hospital of Otolaryngology,First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University,Guangzhou,Guangdong 510080,China)
Abstract:Objective This article aimed to explore the application and effect of CBL (Case-Based Learning) combined with scalariform teaching model in the standardized training of otolaryngologist's otoendoscopy technology.Methods Forty-eight trainees,who were in otoendoscopy standardization training programs in the Department of Otolaryngology in the First Affiliated Hospital of Sun Yatsen University in January 2017 and December 2018,were selected as study subjects and divided into experimental group and control group.22 students of class 2017 were in the control group,and were taught with the traditional teaching model,and 26 students of class 2018 were in the experimental group in which CBL combined with the scalariform teaching model was adopted.At the end of the training,students of both two groups were assessed and questionnaires were conducted to compare the effects of two teaching modes in the standardized training of otoendoscopy technology.Results There were no significant differences in age,sex,professional theoretical scores and otoendoscopy skills between the two groups before the training.After the training,the scores of professional theoretical knowledge and otoendoscopy skills of the experimental group were significantly better than those of the control group (P ＜0.05).The students in the experimental group were more satisfied with their training method than those in the control group in terms of improving their learning interest,operation abilities,intraoperative response abilities,clinical thinking abilities,doctor-patient communication abilities and complication handling abilities,and the differences were statistically significant(P ＜0.05).Conclusion CBL combined with scalariform teaching mode can stimulate students' interest in learning,improve students' abilities of standardized otoendoscopy operations and comprehensive qualities of clinical practice.Therefore,it is suitable for the standardized training of otoendoscopy technology.
Key words: Otoendoscopy; Case-Based Learning; Standardized training; Questionnaire survey
中图分类号：G420
文献标识码：A
文章编号：2096-4293(2019)04-339-04
收稿日期：2019-03-25；修回日期：2019-07-28
基金项目：中山大学本科教学改革研究基金资助项目 （80000-18832601）
中山大学附属第一医院本科教学质量工程类立项 建设子项目（80000-18832601）
通信作者：庄惠文，E-mail：onedolphin@163.com
标签：耳内论文; 学员论文; 手术论文; 教学模式论文; 操作论文; 社会科学总论论文; 劳动科学论文; 职业培训论文; 《中国毕业后医学教育》2019年第4期论文; 中山大学本科教学改革研究基金资助项目(80000-18832601) 中山大学附属第一医院本科教学质量工程类立项建设子项目(80000-18832601)论文; 中山大学附属第一医院耳鼻咽喉科医院论文;