摘要：痛风性肾病发病率逐年升高，成为临床常见疾病，而中医药在本病的治疗上有鲜明的特色和确切的疗效，成为近年来研究的热点。但同时也存在一些问题，痛风性肾病在中医认识上并无确切的疾病名称，且没有统一的辩证分型的标准。本文综合近年来各家的辨证思路，在辨证分型上进行粗浅的探究。
关键词：痛风；痛风性肾病；中医；辨证分型
0 引言
痛风性肾病是因为尿酸生成增多或尿酸排泄减少致血尿酸升高，尿酸盐浓度饱和、结晶、析出，沉积在肾单位，而发生白细胞吞噬等一系列炎症反应所致的肾脏损害，临床见蛋白尿、血尿、水肿、肾小管损伤、尿酸结石等一系列表现，或伴有痛风性关节炎。近年来，经济高速发展、生活水平进一步提升、老龄人口比例增高，痛风呈现出逐年升高的发病率，根据近期流行病学报道，我国沿海经济发达地区高尿酸血症或痛风的患病率达到了25%左右，且发病人群呈现出年轻化态势，预计今后年十年内，痛风将成为患病率第二高的代谢性疾病，仅次于糖尿病[1]。而大约40%的痛风病人伴有肾功能的异常[2]。所以积极地治疗痛风、预防和干预肾脏的早期损害、延缓肾功能进展是非常重要的。抑制尿酸合成、促进尿酸排泄、碱化尿液是现代医学对于痛风的主要治疗方案，而长期服用促尿酸排泄类药物存在一定毒副作用，加重肝肾功能负担。多项临床报道显示，中医药在治疗痛风、防治早期肾损害有着确切的疗效和个性化的特色，不仅能较好的改善临床症状，对疾病指标、肾功能的保护等方面也有独特的优势[3]。为更好地促进中医药对痛风性肾病的治疗，本文试从辩证分型方面作一些粗浅探究，以飨同道。
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1 中医对痛风性肾病的认识
目前祖国医学对痛风性肾病的诊断、治疗还没有统一的临床标准，而因其临床表现主要有：尿蛋白增多、泡沫尿、无痛性血尿、肢体或颜面水肿、或伴尿酸性结石、腰痛、关节红肿变形及活动不利、神疲乏力，甚则有频发呕恶、少尿无尿等。故应可以从祖国医学中的水肿病、痛痹病、石淋病、癃闭病、关格等疾病范畴来辩证论治。
历代医家对本病有着不同的认识，元…朱震亨《格致余论》里提到：“彼痛风者，大率因血受热，已自沸腾......或坐卧当风，寒凉外搏，热血得寒，污浊凝涩，不得运行，所以作痛，痛则夜甚，发于阴也”。又《华氏中藏经…五痹》中认为“入腑则病浅易治，入脏则病深难治”。明…《医学入门…痛风》载：“形肥勇者，多外因风湿生痰”。隋…《诸病源候总论…淋病诸候》曰：“肾客沙石，肾为热所乘则成淋，肾虚则不能制石”。 综合历代医家的论述，可以看出本病的内因在血受热邪，外因为风寒湿邪侵犯肢体入络，内因在前，包括先天体质、后天饮食的因素，外因在后，血热合外受的风寒湿邪所感，污浊凝涩、脉络阻滞而发病。外因除感受外邪，饮食不节、恣食甘肥厚腻、生冷、辛辣，酒热海腥之物亦是发病的重要病因。而脾肾功能的受损，运化失调也是本病重要的内在因素。
采集数据的准确和清晰是探测效果良好的关键，其中采集参数的设置尤其重要，主要有时窗设置、采样频率选择、叠加次数确定、道间距确定、采样点设置以及零点搜索等[10]，时窗要按照计算测深大于推测深度的原则进行设置，防止遗漏深部反射信号。本次探测具体采集参数设置如表1所示。
6) 对开裂的框架梁与次梁的处理：先清洗裂缝表面，再湿润，然后利用压力将高强度环氧树脂水泥灌入裂缝中；灌浆完成后，对梁进行加固处理可采用粘贴碳纤维法.在加固之前，对损坏的混凝土梁进行表面处理.采用界面剂涂刷混凝土表面以确保两者顺利结合，再填充水泥基灌浆料.为保证梁的正常使用，可在梁底部通长粘贴3～4层碳纤维布，并在梁侧间隔粘贴U型碳纤维箍.
曹式丽教授强调治疗痛风性肾病，务必分清缓急，重视湿热瘀血在整个疾病过程中的发展变化；黄春林教授认为：“痛风性肾病的治疗，分期论治十分必要，急性发作期从湿热痹阻辩证入手，慢性期则归于湿瘀痹阻”[9]，在临床用药中结合现代药理，多用对痛风、保护肾功能有效的药对来治疗；伍新林教授则依据肾脏损害的不同阶段，分而论治：①早期肾损害，多辨于痰湿内盛，痹阻关节、肾络，以关节疼痛为主，或间断出现蛋白尿、血尿，治法以健脾除湿、祛瘀通络为主，方用参苓白术合桃仁四物汤加减；②中度肾损害，多辨于脾肾亏虚、水湿内停，此阶段痛风发作频繁，见持续性蛋白尿及周身浮肿，或见肌酐轻度升高，治法为温肾健脾、化气行水，方用济生肾气合加五苓汤加减；③终末期肾损害、尿毒症期，多辨于脾肾虚衰、湿浊壅盛、瘀毒内停，见尿少、周身瘙痒、甚则无尿、恶心呕吐、神志异常等症，治法以扶正固脱、通腑泄浊为主，方用温肾解毒合生脉汤加减[6]。
现代医家对本病的认识，曹式丽[4]也认为：“本病有内因、外因之分，内因多归于肾气不足，继而耗及肾阳，蒸腾气化功能受损，湿浊、痰瘀内生，阻滞肾络，或责于后天脾土受损，失于健运，不能输布精华、运化水液，酿生痰湿，久郁化热致湿热痰浊内生，流注关节，痹阻血络；外因多归结于感受风、寒、湿等实邪，风邪善行而数变，易兼挟寒夹湿耗损阳气，凝滞气血，筋脉挛急收缩，肌肤不仁，留于关节筋骨致肿胀不利，滞于肾脏则水液代谢失常、精微不固而流失于尿中，见于浮肿、蛋白尿，外邪入里、久郁化热、煎灼津液，蕴结成石而停于膀胱或肾脏，可见于尿酸结石、腰痛猛作”。贺斐临证经验得出：“痛风是由于人体正气不足、阴阳失调，或有感受外邪，加上不好的饮食习惯，致运化功能异常、气血凝滞、滞留肢体、关节、肾络引起”[5]。奚九一建立了“脾肾不足、内生湿痹的脾肾先后天发病学说”[6]。周恩超等认为“其发生、发展与饮食不节而致食伤、肠腑不通而致腑积、饮酒酗酒而致酒积、痰瘀互结而致脉络痹阻四个病理过程密切相关”[7]。朱良春先生也提出：“脾肾不足，湿浊内生、痰瘀痹阻，饮邪泛滥，并发诸症”的观点[8]。
2 临床辩证分型探究
2.1临床分期
综上所述，痛风性肾病的发生，内在因素在于先天体质因素、饮食劳倦，先后天之本受损，脾肾亏虚，运化气化功能失常；外在因素则为感受风、寒、湿、热等实邪。内外诱发、湿浊痰瘀阻滞，“穷必及肾”。
综上，临床辩治本病常分为急性期和慢性迁延期，急性期常表现为关节症状、间歇性蛋白尿，或有血尿、肾结石发作，属于邪实慢性期则关节症状较轻，而主要以肾损害表现为主，持续性的蛋白尿、血尿、尿频，或伴腰酸痛、神疲乏力、面色差等。慢性期又可根据肾损害程度分期辩证：脾肾气虚、水湿内蕴；肝肾不足，湿浊阻络；脾阳、肾阳虚衰，痰浊、血瘀互结，阻滞脉络；脾肾气血阴阳皆亏，内生湿热、瘀毒，相互搏结。
2.2临床分型
陈以平先生在痛风性肾病的临证中采用分期分型相结合的辩证方法 ①急性发作期分为以下3 型：湿热痹阻、寒湿内盛、血瘀湿滞；②缓解期则多辨于以下3 型：脾肾气虚、肝肾阴亏、脾肾阳衰。黄春林教授辨治本病以“脾肾”两脏为核心，辨证可分为如下5 型：①湿热痹阻型：治则为活血通痹兼清湿热，用五妙饮加减；②肾虚证夹湿热内蕴型：治法以补肾养阴、清利湿热为主，常用地黄汤合四妙丸加减；③瘀血阻络型：治宜活血、逐瘀、通络，方用身痛逐瘀合补阳还五汤加减；④肾虚石淋型：治疗上以补肾利水、排石通淋为法，多用无比山药丸合石苇散加减；⑤肾阴阳两虚证：治疗上用肾气合六味加减[10]。霍保民教授辨治痛风性肾病，在急性阶段分下面三型：风寒湿痹、湿热痹阻、湿阻血瘀，治疗上分别以桂枝加附汤、白虎桂枝汤合四妙散、宣痹汤合桃红四物汤加减；慢性期分如下4 型：①肝肾阴虚型，治疗常用药对有沙参、牛膝、枸杞子、当归、生地等；②脾肾气虚型，常用药对有党参、云苓、白术、肉桂等；③气阴两虚型，多用黄芪、红景天、党参、生地黄、山茱萸、制首乌等；④阴阳两虚型，以制附片、肉桂、生地、云苓、泽泻等为主药[11]。金俊佑据临证经验辨治本病，分如下几型：湿热阻络、痰瘀流注关节、湿热伤肾、气阴两虚、脾肾衰败[12]。
综上，对于痛风性肾病临床多采用分期分型加辩证分型的方法。根据发病的缓急程度，分急性发作期和慢性稳定期；根据肾脏损害程度分为：气虚邪实、虚实夹杂期，气阴两虚或阳气亏虚、邪实瘀阻期，以及气血阴阳俱虚、湿瘀浊毒互结期。在各期又可根据具体症状再细分辨证分型。在痛风发作急性期，急则治其标，以痛风的具体症状为主可辨为痰湿阻络、痹阻关节型，湿热互结、下注关节型，风湿走窜、流于关节型，湿瘀互结、痹阻关节型。在慢性迁延期，则根据其具体的症状、舌脉、肾损害程度、血尿酸水平辨为脾肾气虚型、肝肾阴虚性、脾肾阳虚型、气血阴阳两虚型，且在各型辨证中风湿、水饮、湿热、瘀毒等病理因素贯穿始终。
3 小结
痛风性肾病目前均以对症治疗为主，尚不能彻底治愈，并因其反复发作故治疗周期较长、甚至终身服药，而长期口服西药治疗存在一定的毒、副作用，且对肝、肾功能有一定的影响。中医药在痛风性肾病的治疗上有一定的优势和特色，能个体化治疗、缓解临床症状、一定程度降低血尿酸，并有一定的保护肾脏作用，有着实效、安全、个性化的特点，值得临床广泛应用。不过也同时存在下列一些不足： 中医上本病尚无确切命名、辨证分型无统一标准； 临床观察类研究病例样本量偏小，可比性与可重复性较差； 缺少药物机理研究与复方制剂实验研究。笔者意从辩证规范化方面做一些初探，为广大同道提供些许浅见，抛砖引玉，希望痛风性肾病辨证论治早日实现规范化、统一化。也希望更多的同道投入到大样本、多中心研究，提高数据的可靠性，增加药物实验性研究，探索中药作用机制与作用靶点，以提高中医药对痛风性肾病的临床效果。总之，祖国医学在痛风性肾病的防治上前景广阔。
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中图分类号：R589.7
文献标识码：A
DOI:10.19613/j.cnki.1671-3141.2019.86.024
本文引用格式：曾凡学.痛风性肾病的中医辨证分型探究[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(86):61,64.
作者简介：曾凡学（1992-），男，湖南郴州人，硕士研究生，从事中医药防治肾病研究。
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