刘华鲜(广西巴马县妇幼保健院广西河池547500)
【中图分类号】R713【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）35-0040-03
【摘要】目的探讨近年来高剖宫产率的原因，分析剖宫产各项指征的合理性，寻找降低剖宫产率的对策。方法对1156例剖宫产产妇的临床资料进行回顾分析。结果剖宫产率为21.06%；其中，胎儿窘迫占25.60%、头位难产占24.05%、臀位占10.99%、子痫前期重度占8.48%、脐带绕颈占5.80%、疤痕子宫占4.58%为前6位主要指征。结论加强围产期保健，积极治疗妊娠合并症，提高医务人员责任心，改变人们的观念，加强产时胎心监护可有效降低剖宫产率。
【关键词】剖宫产率剖宫产指征
近年我国剖宫产率的不断上升并未带来相应的围产儿病死率的下降；而剖宫产较阴道分娩更易引起出血、感染、脏器粘连等远期并发症，其死亡率及并发症是阴道分娩的2～4倍[1]，且对日后可能发生的再次妊娠分娩，再次妇科手术也有不良影响，故应严格掌握剖宫产指征，控制不合理的剖宫产术，降低剖宫产率。本文对我院近9年剖宫产指征的构成比等因素分析，探讨各项指征的合理性，寻找降低剖宫产率的对策。
1资料与方法
1.1临床资料我院产科2000年1月至2009年12月9年住院剖宫产产妇1156例，年龄在20-30岁的有729人，30-40岁的有321人，40-50岁的有106人。孕周在32-36周187人，37-40周776人，41-43周193人。初产妇792人，经产妇364人。
1.2方法对所有病例及相关资料进行归纳总结，分析其剖宫产率、剖宫产指征构成比、各项指征的掌握标准，探讨高剖宫产率的原因。
1.3统计学处理采用SPSS10.0统计软件进行统计分析，组间率的比较用X2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1剖宫产率及指征9年来我院共住院分娩5489例，其中剖宫产1156例，剖宫产率为21.06%。剖宫产指征统计中，如1例产妇有几个指征时，以第一指征为准进行统计。9年来剖宫产指征及构成比见表1。
表11156例剖宫产指征及构成比
2.2以胎儿窘迫为剖宫产指征的新生儿预后分析将不同原因致胎儿窘迫的剖宫产孕妇分组，A组28例：因胎盘功能低下或减退，致胎儿宫内慢性缺氧，包括过期妊娠、中、重度子痫前期、羊水过少等。B组186例：因脐带绕颈、持续性枕横位、枕后位、相对头盆不称、第二产程延长等，致脐带受压或胎头受压最终导致急性胎儿窘迫。C组72例：术前术后未找到任何可能引起胎儿窘迫的因素。A组新生儿窒息率42.11%（16/38）,B、C组分别为10.22%（19/186）、5.56%（4/72）,3组窒息率比较差异有统计学意义(X2＝23.45，P＜0.05)，A组高于B组、C组（P＜0.05）；3组术后新生儿情况见表2。
表2三组新生儿Apgar评分比较[n，%]
3讨论
本文资料显示，我院2000～2009年剖宫产率达21.06%，明显高于WHO提出的小于15%的标准。
3.1剖宫产率上升原因（1）监测手段提高：由于产前胎儿监测手段的进步，可随时了解胎儿宫内的安危状态，如胎儿窘迫、胎盘功能状态下、脐带绕颈等，使医生能及早发现分娩过程中异常情况，选择剖宫产。（2）人为因素：本组社会因素剖宫产率占3.55%；孕妇方面因素，如“切盼儿”、“试管婴儿”等，为确保婴儿安全，孕妇选择了相对安全稳妥的剖宫产；本组臀位行剖宫产者占10.98%；二次剖宫产术占4.58%；（3）医务人员因素：产科是高风险科室，常有医疗纠纷发生，分娩过程稍有异常情况，认为剖宫产比阴道分娩安全，不试产或不充分试产即进行手术；医患之间缺乏相互理解和相互信赖的互动交流，这也是当今剖宫产率越来越高的重要原因之一。
3.2降低剖宫产率剖宫产率上升主要是由胎儿宫内窘迫、脐带绕颈、臀位、头位难产、子痫前期重度、瘢痕子宫等比例占79.50%，如能降低6项指征的比例则剖宫产的比例会明显下降。
3.2.1胎儿窘迫：以胎儿窘迫为指征的剖宫产，近年来呈逐渐上升趋势，有些地区已成为剖宫产的首位指征[2.3]，本文资料显示也如此。对胎儿窘迫存在有诊断过度的问题，有时单凭一时的胎心率变化或单纯的羊水轻、中度粪染，或单纯的胎儿电子监护结果而作出诊断，而忽视了对胎儿、胎盘、脐带、羊水、母体状况等多种因素多指标的分析，有部分的胎儿窘迫未找到任何原因，术前术后胎儿窘迫诊断符合率亦较低，提示有一部分不合理的操之过急的剖宫产存在。认为对过期妊娠、子痫前期重度、羊水过少等产前检查有胎盘功能减退的产妇，其胎儿有慢性缺氧史，对缺氧及耐受能力差，出现胎儿窘迫时应及时手术，以减少新生儿窒息的发生。对无胎盘功能减退，胎儿窘迫是因脐带受压、胎头受压而引起者，因其胎儿无慢性缺氧、各器官组织代偿能力好，可耐受间歇性缺氧影响，出现胎儿窘迫时，先予适当处理，待胎心恢复正常后，无阴道分娩禁忌症，短时间可经阴道分娩者，应创造条件经阴道分娩。对无任何相关高危因素存在的胎儿窘迫，需作多方面分析，可能是胎头迅速下降过程中受压而产生的迷走神经张力变化引起暂时性胎心异常，或因胎动干扰脐血流产生的一过性胎心变化[4]，应先予吸氧、改变体位等处理，胎心恢复正常后，可继续阴道分娩。若胎心异常持续时间不长，胎心基线变异正常，胎儿出生时多无窒息表现[5]。还可做手指刺激胎儿头皮试验，刺激头皮时如出现胎心加速，表明胎儿宫内状况良好，不必急于干预。
3.2.2头位难产：因头盆不称或胎头位置异常等头位难产而行剖宫产者，本文占24.05%。本组中有42%的孕妇因头盆不称未经充分试产；52%的持续性枕左横位、枕后位在第一产程早、中期即早作出诊断并手术，使之失去了转成枕前位的可能。应努力提高产科医师处理头位难产的水平，如头盆评分≥6分均可充分试产；第一产程避免产妇过度疲劳，维持有效宫缩，改变体位使胎头旋转至枕前位；熟练掌握阴道助产技术，按枕前露分娩机制，正确实施徒手旋转胎头及产钳助产术，而不过分依赖剖宫产。还应对孕产妇进行合理营养指导，避免营养过度并适当活动，减少巨大儿的发生率。
3.2.3臀位难产：臀位难产率高，围产儿死亡率较头位高2～10倍[6]，对母婴危害较大；多数文献报告认为，对臀位孕足月孕妇应主张剖宫产[7]，本组臀位的剖宫产率为10.99%。降低臀位剖宫产率首先降低臀位的发生率；加强臀位孕期管理，使孕妇掌握有关预防臀位的知识，按外倒转术操作规程进行外倒转术；或借助臀位评分法，控制臀位剖宫产率，如掌握在20%左右，既不增加臀产儿病死率，又可减少相当一部分臀位剖宫产[8.9]。
3.2.4子痫前期：20世纪80年代后期，尤其是20世纪90年代后期，子痫前期重度逐渐成为剖宫产的独立指征[10]。本组子痫前期重度而行剖宫产者占8.48%；控制妊娠高血压疾病发展方面尤为重要，随着预防控制和治疗妊娠高血压疾病手段增多，围产儿死亡率逐步下降，但剖宫产儿远期并发症较阴道产儿高，说明随着先进监测手段及抢救技术的提高，妊娠高血压疾病孕妇阴道分娩儿更具良好预后。对无产科指征，宫颈条件成熟，胎盘功能良好，无胎儿宫内窘迫者可在严密监护下阴道分娩。
3.2.5脐带绕颈：随着胎儿监护和超声技术的发展，脐带绕颈的产前检出率明显提高，脐带绕颈可引起胎儿宫内窘迫、胎死宫内、胎头下降阻滞、胎盘早剥等严重并发症，所以一旦出现脐带绕颈孕妇，医生倾向于剖宫产，使脐带绕颈的剖宫产率明显提高。本组中单纯因脐带绕颈而行剖宫产者占5.80%，居第5位。张小勤[11]报道，脐带绕颈2～3周、脐带打结、过短者不是易发生新生儿窒息，而对于脐带绕颈1周的新生儿与脐带绕颈2～3周出生时出现新生儿窒息相比较无显著差异（X2＝0.11，P＞0.05），即非说所有的脐带绕颈都给新生儿带来不良后果。对B超提示脐带绕颈的孕妇如S/D值小于3，临产后胎心监护无异常，可在严密监护下阴道分娩。
3.2.6瘢痕子宫：本组既往有剖宫产史，因瘢痕子宫再次剖宫产占4.58%。对这部分孕妇，首先是严格掌握第一次剖宫产指征，减少瘢痕子宫的形成；并要转变“一次剖宫产，次次剖宫产”的观念。瘢痕子宫阴道分娩的指征：（1）前次手术非绝对指征，此次妊娠又无新的指征出现；（2）无严重的妊娠并发症或合并症；（3）此次妊娠距前次手术2年以上，且前次手术为子宫下段切口且愈合良好者；在严密监护下鼓励孕妇阴道试产，做好手术、输血抢救的准备。有资料表明34.1%～90.1%的瘢痕子宫妊娠经阴道分娩成功[12]。
剖宫产率的提高在一定程度上标志着医疗技术的进步和人们文化素质的提高，已成为处理高危妊娠的重要手段之一，发挥了很大作用，但过高的剖宫产率不但不能降低围产儿病死率，反而使新生儿呼吸系统并发症的发病率增高。但以剖宫产代替正常阴道分娩，既使患者遭受手术带来的痛苦，又增加了经济负担，并可能给孕产妇带来各种并发症和后遗症。因此，要加强对全社会医学知识的宣传和普及，尤其对孕产妇加强孕期、产期、产褥期的生理、卫生、保健知识的宣传，使人们对剖宫产有一个新的认识，积极配合医生试产和知情选择剖宫产，在母婴安全的前提下尽量阴道分娩。严格掌握剖宫产指征，使剖宫产率稳定在一个合理的范围内，最大限度地发挥剖宫产处理高危妊娠的作用。这一工作的完成和实现，有待产科医师和社会的共同努力[13]。
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