徐俊辉曾连有（广东广州市花都区人民医院眼科510800）
【中图分类号】R77.2+2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）48-0196-02
【摘要】目的观察硬膜外导管留置治疗泪小管断裂的疗效。方法在手术显微镜下找到泪小管鼻侧断端（断裂的远端）。用带钢芯的硬膜外导管从其圆头端由泪点插入，从泪小管颞侧断端穿出，再插入鼻侧断端向泪囊推进达泪囊、鼻泪管，拔出针芯。吻合断端泪小管。1～2月后拔出硬膜外导管。结果28例手术在手术显微镜下找到泪小管鼻侧断端全部吻合。随访6～12月，25例成功，3例失败。结论伤后及时就诊，仔细寻找泪小管鼻侧断端，确切对合缝合，应用合适的支撑物，以及术后定期复诊，可取得较好的结果。
【关键词】泪小管断裂吻合术硬膜外导管
泪小管断裂是眼科外伤急诊中较常见的疾病。内眦部附近遭受暴力引起眼睑裂伤，常导致泪小管断裂，如不及时重新恢复泪小管解剖位置、保留其排泪功能，可导致泪溢，并影响外观。泪小管远侧断端的准确寻找是泪小管断裂吻合成功的关键。我院自2003年7月～2010年6月，对28例泪小管断裂者行硬膜外导管留置泪小管断端吻合术，取得良好的临床效果，现报告如下：
1资料和方法
1.1一般资料
泪小管断裂共28例，均为单眼。新鲜的泪小管断裂27例，陈旧性泪小管断裂1例。年龄16～45岁。其中男27例，女1例。右眼18例，左眼10例。下泪小管断裂26例，上下泪小管同时断裂2例。挫裂伤20例，锐器切割伤8例。伤后6小时前就诊者22例，6小时后就诊者6例，其中1例伤后3天就诊。
1.2治疗方法
过氧化氢溶液，生理盐水清洗伤口，2％的利多卡因与0.75%布比卡因等量混合液作筛前神经和眶下神经阻滞麻醉。伤口滴0．4％奥布卡因滴眼液表面麻醉。在手术显微镜下寻找泪小管断裂鼻侧端，呈粉红色喇叭口样，一般都能找到。如果鼻侧断端不能找到，可采用自上泪小管注入消毒牛奶、生理盐水、含有亚甲兰制剂的生理盐水等；也可用弯针法，即用螺旋状猪尾式探针，由另一泪点、泪小管进入泪囊，弯向外侧，经泪总管鼻侧断端出针；如上下泪小管同时断裂时，嘱患者捏鼻鼓气，见气泡从鼻侧断端冒出可加以辨认，或从泪囊注液寻找两内侧断端［1］。寻找到鼻侧断端后，用泪道冲洗针从鼻侧断端进入泪囊，注入生理盐水，患者感觉到鼻道及咽部有水后，保留冲洗针做标记。扩张泪点，用套有针芯的硬膜外导管的盲端从泪点进入泪小管颞侧断端，再从标记的鼻侧断端进入泪管达泪囊鼻侧骨壁，向上转垂直向下达鼻泪管，拔出针芯，再沿导管注入生理盐水。患者又感到鼻道及咽部有水后，拉拢泪小管两断端，用8—0可吸收缝线吻合泪小管断端，断端缝合2～3针为宜，再将泪小管周围的肌层缝合，依次分层缝合皮下组织及皮肤。硬膜外导管平置于眼睑，缝扎固定并以胶布固定于下睑或眉弓处，以不引起睑外翻为准。术后常规换药，7天拆除皮肤缝线，局部用抗生素和皮质类固醇滴眼液1月，1～2月拔出硬膜外导管，置管期间每周活动导管1次，拔管后每周用生理盐水、庆大霉素针2万u和地塞米松针2mg冲洗泪道1次，必要时用抗生素眼膏充填泪道，1月后每月复诊1次，观察泪道通畅情况。所有病例随访6～12月。
2结果
经生理盐水冲洗泪道，无溢泪为治愈，有溢泪为未愈。所有的病例均在手术显微镜下一次手术成功，随访观察6～12月，28例中有25例治愈(手术成功)，3例未愈(手术失败)。未愈中1例通而不畅，有溢泪症状，2例泪道阻塞。失败患者中均因导管拔出过早所致。所有的病例拔出导管后，未出现明显的睑外翻。
3讨论
内眦部外伤时常造成下泪小管断裂，少数造成上泪小管或上下泪小管同时断裂。泪小管是眼部泪液的引流排泄系统，尤其下泪小管承担了大部分的功能。如果下泪小管断裂得不到及时有效的吻合。患者可能会终生泪溢，影响美观。长期泪溢还可导致眼睑炎、眼睑外翻、泪管炎等并发症。故手术首要的是修复下泪小管。损伤后就诊时间的长短和寻找泪小管鼻侧断端是手术成功的关键。我们采用显微镜下直视法寻找，有以下体会：①按下泪小管解剖走向，断裂的内侧断端沿泪阜下缘朝向内毗韧带下方，与泪囊相通。若断裂端离泪小点3～5mm，则在泪阜下缘1～2mm可找到内侧断端；若约为6mm，内侧断端约在泪阜下缘1/2处；若离泪小点7mm以上，内侧断端在近内韧带下方附近。断端距下泪小点小于6mm时，手术显微镜下均较易找到粉红色喇叭口状的泪小管断端，稍内陷。泪阜下缘及内毗韧带应成为重要参考标志。②断端距下泪小点大于6mm时，断端位置深，应暴露充分。鼻侧端皮肤及皮下组织缝两根牵引线后，创面常呈现“漏斗状”外观。初学者往往在“漏斗”尖部寻找断端口，实际情况却是断端口多数位于泪阜区附近“漏斗”侧壁上。③此组病例均采用筛前及眶下神经阻滞麻醉局部浸润麻醉，组织肿胀，可造成断端“退缩”假象，增强寻找断端的难度［2］。由于泪小管管腔细，鼻侧断端组织回缩，断端距泪点如大于6mm，伤口陈旧寻找困难，可采用注气、注水、弯针法，寻找泪小管断端。临床观察表明，就诊时间越短，伤口越整齐(如刀割伤)，越易找到泪小管断端，而撕裂伤和陈旧性伤口则不易找到。细致的手术操作，是吻合成功不可缺少的条件。泪小管管壁薄，衬以复层上皮，上皮下富有弹力纤维，管径约0.5～0.8mm，有伸展性，眼轮匝肌泪囊部部分肌纤维呈螺旋状插入水平部上皮下结缔组织中，所以泪小管与其周围组织不能分开。我们采用管腔内插入导管后，用8—0可吸收缝线吻合泪小管断端，既可使两断端对合紧密，又可避免因丝线刺激或瘢痕收缩所致的狭窄或闭锁。断端缝合2～3针为宜，吻合线要分布均匀，对位良好，结扎时松紧适度，避免撕脱或拉断。拔管后的定期随访，可有效解除拔管后吻合处可能发生的粘连，发现问题及时解决。但吻合手术成功，并不代表泪小管能够通畅和有良好的导泪功能。术后脱管问题必须严格控制。本组手术中均吻合成功，术后嘱患者注意保护，故都未发生脱管。拔管后立即泪道冲洗28例通畅，但在随访冲洗中发现25例保持通畅，1例表现泪道狭窄，2例出现再次阻塞。认为拔管后逐渐出现的阻塞与泪小管吻合口的光滑程度和收缩狭窄有关［3］。随访时如发现有狭窄者，可采用抗生素眼膏、素高捷疗眼膏或透明质酸钠滞留于泪道内，利用其良好的黏弹性，延长在泪道内滞留时间，不但起到暂时的扩张和支撑作用，而且也促进修复受损的泪道上皮组织，减少瘢痕形成所致的周围组织收缩。修复的远期效果在于泪小管吻合形成稳定的瘢痕性管腔。泪小管直径0.5～0.8mm，这样细的管腔吻合后需支撑物对抗瘢痕，手术才能成功。我们采用麻醉用硬膜外导管，直径略大于泪小管直径，管壁光滑，持续滞留1～2月，保证抽管后吻合口处的瘢痕收缩不至于狭窄阻塞，又保证泪小管上皮细胞的自行修复，且对眼睑外伤引起的睑外翻起到一定的矫正作用。本组3例失败原因都和拔出支撑管过早有关，拔管后均未出现睑外翻。本组治疗疗效良好，只要掌握泪小管管鼻侧断端的位置规律，细致的手术操作，定期的术后随访，泪小管吻合术多能成功。
参考文献
［1］李凤鸣主编．眼科全书[M]．北京：人民卫生出版社，1996:3213．
［2］李金富.泪小管断端的寻找[J].中国实用眼科杂志，2003，21(1):23.
［3］刘芳，朱豫,王丽等.外伤性泪小管断裂不同术式的治疗效果[J].眼外伤职业眼病杂志，2007，29(4):271-273.