李开宇
（山西省大同市第三人民医院重症医学科山西大同037004）
【摘要】目的：血液灌流（HP）与血液灌流+血浆置换治疗重度有机磷中毒疗效对比情况。方法：选取有机磷中毒患者60例，随机分为观察组和对照组，观察组应用血液灌流+血浆置换治疗有机磷中毒，对照组采用血液灌流的方法治疗，对临床效果进行对比分析。结果：观察组患者的昏迷时间、血清胆碱酯酶（CHE）活性恢复时间、呼吸机应用时间、住院时间、阿托品应用总量明显少于血液灌流组（P<0.05）,治愈率明显提高。结论：血液灌流+血浆置换治疗重度有机磷中毒，临床效果满意，值得推广应用。
【关键词】血浆置换；血液灌流；重度有机磷中毒；疗效
【中图分类号】R996【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2016）17-0133-02
有机磷酸酯类杀虫剂多数品种为油状液体，具有大蒜样特殊臭味，遇碱性物质能迅速分解破坏，可通过皮肤、胃肠道剂呼吸道进入机体。中毒机制是抑制体内胆碱酯酶活性，从而失去分解乙酰胆碱的功能，致使乙酰胆碱在其生理作用部位积聚，发生胆碱能神经过度兴奋的一系列临床表现。重度中毒除胆碱能神经兴奋或危象的表现外，有下列情况之一者：①肺水肿②昏迷③呼吸衰竭④脑水肿。全血或红细胞胆碱酯酶活性一般在30%以下[1]。近几年，就血液灌流与血液灌流+血浆置换治疗重度有机磷中毒疗效对比分析，现将结果报告如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
选取2013年1月～2015年1月期间的急性重度有机磷农药中毒住院患者60例，分为观察组和对照组，观察组（HP+血浆置换）30例，对照组（HP）30例。其中男性28例，女性32例，年龄24～67岁，均为口服中毒，且符合卫生部的职业性有机磷农药中毒诊断标准[2]。中毒类型有：对硫磷18例、敌敌畏12例、乐果12例、敌百虫5例、马拉硫磷2例、甲胺磷5例、对硫磷甲胺磷6例。两组患者的年龄、性别、临床症状、中毒程度、中毒毒物种类、就诊时间方面等具有可比性。患者均为重度中毒，60例均表现出了大汗、流涎、肌颤、瞳孔缩小和血压升高等症状，35例并发昏迷和呼吸衰竭，15例出现肺水肿，10例出现脑水肿。
1.2治疗方法
患者来急诊时大部分在急诊室应用自动洗胃机洗过胃，本组中，重度中毒60例患者入病房后，经鼻腔插入胃管，留置胃管反复洗胃（用500ml的0.9%生理盐水，重力滴注至胃内，10分钟后抽出，反复8～10次），出入量要大致相等，每4～6小时一次，反复洗胃2～3天，直至洗出胃液彻底无农药味为止。阿托品和复能剂氯磷定是治疗有机磷农药中毒的特异性解毒剂。阿托品的用药原则是剂量先大后小，时间间隔先短后长，先静脉推注给药，快速使病人达到阿托品化，而后阿托品逐渐减量维持。同时给予氯磷定静脉点滴，用量及时间根据胆碱酯酶活性恢复情况调整。保持患者呼吸道通畅，清除口腔分泌物，出现呼吸衰竭者，可给予气管插管呼吸机辅助呼吸，给予静脉营养支持，维持水电酸碱平衡，给予利尿脱水缓解肺水肿和脑水肿症状，预防感染等对症治疗。在上述常规治疗的基础上，观察组给予血液灌流+血浆置换治疗，对照组给予血液灌流治疗。
1.3观察指标
治愈率、胆碱酯酶活性恢复时间、昏迷至清醒时间、平均住院时间、呼吸机应用时间、阿托品应用总量。
1.4统计学方法
计量资料采用（x-±s）表示，计量资料采用t检验；计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异统计学意义。
2.结果
2.1两组临床指标比较：见表1。
表1两组临床疗效指标比较（x-±s）
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3.讨论
中毒对人体的危害主要是吸收入血的毒物所致，有机磷中毒致胆碱酯酶失活和大量乙酰胆碱堆积是引起中毒症状的主要原因。目前常用的血液净化方法主要包括透析、血液灌流和血浆置换。血液透析是一种较安全，应用广泛的血液净化方法之一[3]，是指溶质通过半透膜，从高浓度溶液向低浓度方向运动，只有小分子物质能够通过，中、大分子物质不能通过膜孔。有机磷分子为大分子物质，所以透析的治疗效果差。
血液灌流具有对致病物质相对特异性识别和吸附能力。在临床上，既可利用各种血液净化动力装置单独使用，也可与其它血液净化器联合使用，是通过穿刺等方法将患者的血液从体内引出进行体外循环，利用体外循环灌流器中的吸附剂的吸附作用，清除患者体内内源性和外源性余量药物、毒物及代谢产物等中大分子致病物质，达到净化血液治疗疾病的目的。血液灌流对于有机磷毒物具有吸附清除作用，但受灌流器吸附剂的限制，不能达到充分清除的目的，对于重度有机磷农药中毒的高血药浓度患者的治疗仍有其一定的局限性[4]。
血浆置换的原理是将含有毒素或致病物质的血浆分离出来，再将余下的血液有型成分加入新鲜血浆回输体内，以达到清除毒性物质的目的。无论是生物性毒物、化学性毒物或原发疾病在体内产生的毒素，只要是在血浆内的都可以通过血浆置换清除[5]。因此，国外医疗机构已将血浆置换列为抢救急危重症病的有效手段之一[6]。通过血浆置换可清除有机磷、磷酰化胆碱酯酶以及内毒素，防止内毒素生物学效应进一步放大而引起的机体器官更广泛的损伤，防止多器官功能障碍综合征，从而降低死亡率。而且通过输入新鲜血浆既补充了有活力的胆碱酯酶，在短时间内使患者胆碱酯酶及其活力升高，又改善了患者因毒物作用，洗胃及大量补液而致血液中某些正常成分不足或缺乏的状况，可起到常规静脉营养支持治疗所不能替代的作用。
血液灌流是通过吸附的原理，来清除中、大分子毒物或药物，对脂溶性高，易与蛋白质结合的中大分子毒物和药物有较强的吸附作用。血浆置换是将新鲜的血浆输入，置换出有毒的血浆，既可以清除有机磷农药，同时可以补充有活力的胆碱酯酶。因此血液灌流+血浆置换对治疗有机磷中毒的患者无疑是一个既科学又有效的治疗方案，它在有效清除有机磷毒物的同时还能补充有活力的胆碱酯酶，使患者胆碱酯酶及其活力短时间内得到明显提高，拥有双重疗效。本研究结果显示，观察组患者的昏迷至清醒时间、血清胆碱酯酶活性的恢复时间、呼吸机应用时间、住院时间、阿托品应用总量，较对照组明显减少，治愈率显著提高。表明血液灌流加血浆置换治疗重度有机磷中毒，效果满意，值得临床推广应用。
【参考文献】
[1]任引津.实用急性中毒全书[M].北京：人民卫生出版社，2003：433-434.
[2]张晓光.血液净化治疗重症药物中毒的临床疗效分析[J].中国血液净化，2008,3（4）：224。
[3]冯秀芸，方雪英，任青艳等.床边血液灌流抢救重症毒物中毒疗效观察[J].中国危重病急救医学，2009,12（43）：423。
[4]GelfandMC.Progressinclinicalkidneydiseaseandhypertension[M].NewYork:ThemeInc,1985:113-125.
[5]MarochkovAV,ZhudroAA,RymkevichSA.Experienceinusingplasmapheresisasacomponentinthemtensivetherapylfcriticalstates[J].AnesteziolReanimatol,1998,7/8(4):48.
[6]BerlotG,TomasiniA,SilvestriL,etal.Plasmapheresisinthecrilicallyillpatient[J].KidenyIntSuppl,1998,66suppl:S178.