康福记刘冬游明晋刘忠传纪淞耀徐继芝刘威杨光明刘冬（通讯作者）
厦门长庚医院福建厦门361022
摘要：目的肠系膜上动脉压迫综合征（superiormesenteryarterysyndrome，SMAS）在临床较为罕见，加上该病症状的非特异性，许多临床医生未能引起重视，误诊、误判率较高。为提高临床对肠系膜上动脉压迫综合征的认识以及准确诊断率，现回顾性分析我院近年来收治的3例患者的临床资料，旨在为临床治疗提供参考依据。
关键词：肠系膜上动脉压迫综合征；治疗；体会
肠系膜上动脉压迫综合征（SMAS）一般指十二指肠淤积症，是指各种原因引起的十二指肠阻塞，以致十二指肠阻塞部位的近端扩张、食糜壅积而产生的临床综合征，临床以上腹部疼痛和饱胀感、进食时恶心呕吐为主要表现[1]。患者多为体型瘦长的中青年女性，也见于体重快速下降、长期卧床或有脊柱前突的病人，临床多根据患者症状的严重程度决定治疗方式，严重者给予手术治疗，预后良好[2]。笔者就所在医院收治的3例肠系膜上动脉压迫综合征进行研究分析，总结治疗体会，报道如下。
1一般资料
病例1：男性，69岁，间断上腹隐痛、腹胀1年再发6小时于2014年01月23日入院。入院1年前开始餐后上腹部胀痛伴干呕，起初当地医院考虑胃食管反流给予抑酸保胃对症处理后可有所缓解，但反复发作，入院2月前再发时于外院行彩超检查无异常，胃肠镜检查提示胃息肉并行电切术，术后病理提示胃黄色瘤，经禁食水、补液保守治疗8天后缓解。本次入院前6小时再发，查体：T37.9℃，P72次/分，R18次/分，BP112/49mmHg。BMI：19.6，营养一般，无贫血貌，心肺正常。全腹平软，未见肠型及蠕动波，中上腹轻压痛，无反跳痛，上腹部叩诊呈鼓音，肠鸣音较活跃。血、尿常规及生化、肝肾功能正常。上消化道造影提示：十二指肠水平段管腔受压狭窄，造影剂通过受阻，排空缓慢（图1）。腹部CT提示肠系膜上动脉与腹主动脉间夹角减小，考虑肠系膜上动脉压迫综合症并十二指肠及胃腔淤滞。入院诊断：肠系膜上动脉压迫综合症。入院后保守治疗15天后无明显缓解，行手术治疗：十二指肠空肠侧侧吻合。术后患者顺利康复，痊愈出院，随访4年未再复发。
病例2：男性，14岁，间断中上腹痛恶心呕吐1年，再发10小时于2010年11月03日入院。患者1年来间断餐后出现恶心呕吐，伴中上腹隐痛，屈曲位可稍缓解；1年发作3次，每次持续3-4天后好转。曾就诊外院行腹部彩超、胃镜及上消化道造影未见明显异常。患者入院10小时前恶心呕吐再发。入院查体无明显阳性体征，血常规、电解质、肝肾功能均正常。上消化道造影示食管、胃未见明显异常，十二指肠水平部笔杆形压迹，考虑肠系膜上动脉压迫综合症。腹部增强CT扫描：主动脉肠系膜上动脉夹角为19.5度。十二指肠水平段层面主动脉与肠系膜上动脉距离5.83毫米（图2）。符合肠系膜上动脉压迫综合症。行屈氏韧带松解及十二指肠空肠侧侧吻合术。术后3月余及4月余因餐后饱胀恶心感给予复查上消化道照影均提示胃蠕动、舒缩功能缓慢、排空延迟，十二指肠与空肠吻合口造影剂通过缓慢，但仍然顺列通过。考虑胃肠动力较弱，给予胃肠动力药后缓解，后续随访5年未再发作。
病例3：男性，17岁，以“间断上腹胀、呕吐6年余，再发1天”入院。入院6年来反复间断出现餐后呕吐胃内容物，伴有上腹部闷胀，每年发作1~2次，曾多次就诊当地医院，多次胃镜均提示”慢性胃炎”，腹部B超、腹平片、上消化道+小肠造影、头颅CT均未见异常，诊断“神经性呕吐”。入院1年前及1月前再发就诊我院，行上消化道造影术及腹部增强CT均提示：十二指肠淤积症。给予保守治疗好转。1天前患者再次发作，查体：T36.3℃，P77次/分，R18次/分，BP107/68mmHg。中上腹轻压痛，余无明显阳性体征。血、尿常规及生化、肝肾功能正常。行十二指肠空肠侧侧吻合术。术后一个月复查上消化道造影显示钡剂通过顺利，吻合口未见明显异常（图3），后续随访5年未再发作。
2讨论
SMAS在临床上是一种良性疾病，但发病年龄偏轻，且以急性发病为主，患者常表现为顽固性呕吐，呕吐物伴有胆汁，因症状缺乏特异性表象，常与慢性胃炎、消化道溃疡误诊[3]。有关该病的诊断方法包括消化道钡餐造影、X线透视等等，其中消化道钡餐造影是传统的诊断方法之一，一般诊断标准[4]为：十二指肠球部和降部明显出现扩张，伴有胃扩张；排空延迟，钡剂可在改变体位时部分通过。X线诊断表现为透视下梗阻近端逆蠕动所致的钡剂反流，形成钟摆样运动。本组中有俩例虽外院曾行上消化道钡餐造影，但未能明确诊断，分析原因可能为：在消化道造影检查中，除极个别肠系膜上动脉压迫严重者可于卧位出现压迫征象外，多数患者肠系膜上动脉压迫症状于卧位可缓解，而不会出现十二指肠瘀积的征象[5]。随着CT技术的不断发展，动态薄层CT在胃肠道疾病的诊断发挥巨大优势，本组3例患者均通过腹部增强CT扫描确诊疾病，主要由于CT扫描既能够显示肠系膜上动脉到腹主动脉之间的距离缩短，也有助于区分腹膜后或十二指肠周围占位性病变[6]。该病一旦确诊，首先采用保守治疗，然而在采取保守治疗前，需保证患者具备以下要求[7]：病程短、年龄小、症状发作次数少、逆蠕动不强、体位改变后能进入空肠者等等，然而保守治疗的要点在于胃肠减压、保持水电解质平衡、营养支持等，同时辅以少食多餐，餐后胸膝卧位或左侧卧位等措施，但保守治疗只能获得暂时性缓解，临床对保守治疗失败或形成持续性肠梗阻者应及时手术治疗[8]。此3例患者均接受十二指肠空肠侧侧吻合术，观察发现其均具有病程长、症状重、十二指肠中重度扩张者及保守治疗无效等特点，此法手术简单，创伤小，被认为是最有效的治疗方法。本组3例患者术后均无复发现象，痊愈好转，得益于手术医师精湛的技巧及术后良好的康复指导。值得注意的是，在临床诊断的过程中，建议行上消化道钡餐造影时应多体位反复观察，并结合动态薄层CT检查以防本病漏诊。
参考文献：
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[2]周道远，胡建广，肖笑等.肠系膜上动脉综合征合并胡桃夹综合征一例[J].中华全科医师杂志，2016，15（9）：717-719.
[3]张安（印度），周晓俊，毛忠琦等.腹腔镜下十二指肠-空肠侧侧吻合术治疗肠系膜上动脉综合征一例[J].浙江临床医学，2014，16（5）：794-795.
[4]ANDERSONWC，VIVITR，IRSHIE.Arteriomesentericduodenalcompressionsyndrome.Itsassociationwithpepticulcer[J].AmJSurg，1973，125：681-689.
[5]孙健.肠系膜上动脉压迫综合症临床误诊原因分析[J].现代医药卫生，2004，20（16）：1616-1617.
[6]SANTERR，YOUNGC，ROSSIT，etal.Computedtomographyinsuperiormesentericarterysyndrome[J].PediatrRadiol，1991，21：154-155.
[7]徐琳，虞文魁，姜军等.顽固性便秘并发肠系膜上动脉综合征的危险因素和营养支持治疗效果分析[J].中华胃肠外科杂志，2014，17（10）：972-976.
[8]张安（印度），周晓俊，毛忠琦等.腹腔镜下十二指肠-空肠侧侧吻合术治疗肠系膜上动脉综合征一例[J].浙江临床医学，2014，16（5）：794-795.