沈粉华陈荣芳江苏省常州市金坛区人民医院妇产科江苏常州２１３２００
【摘要】目的探讨四种不同方式的低位水囊用于晚期妊娠引产致产科感染临床观察.方法选择我院２０１３年１月至２０１４年１２月因产科指征需要在３７~４１＋６周之间终止妊娠的１７０例产妇为研究对象,Bishop评分≤４分.观察组８３例,要求经阴道分娩,将其随机分成４组,予不同的方式进行低位水囊引产;对照组８７例,同期自然临产并要求阴道分娩.观察比较不同组间致产科感染的临床指标.结果和结论水囊引产未增加产科感染率;但水囊容积增大及水囊放置时间延长产科感染风险均有增加趋势.【关键词】低位水囊;引产;产科感染【中图分类号】R４【文献标识码】B【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－００８３－０１
水囊引产已被广泛应用于临床,但在水囊引产的临床应用过程中,发现水囊引产的部分孕妇产后会出现发热、血象高、甚至切口感染的现象,在严格加强水囊引产前的检查,引产时的无菌操作等避免感染的同时,我们将２０１３年１月至２０１４年１２月在我院产科予水囊引产的８３例孕妇为观察组,同期内自然临产的８７例孕妇为对照组,观察了两组产科感染的多项指标,进行了统计分析,现将结果报告如下.
１资料与方法
１．１临床资料观察组:选择２０１３年１月至２０１４年１２月期间在我院产科待产,因各种产科原因需要在３７~４１＋６周之间终止妊娠,并要求阴道分娩的初产妇８３例,年龄２０－３５岁,经充分沟通后同意水囊引产,均为单胎头位,无产兆,无胎儿宫内窘迫,无阴道试产禁忌证,胎盘位置正常,宫颈Bishop评分≤４分,无严重的内外科妊娠合并症,排除产前阴道炎,体温正常者,将其随机分为四组:第一组(２０人):３０ml水囊,放置１２h;第二组(２１人):３０ml水囊,放置２４h;第三组(２０人):８０ml水囊,放置１２h;第四组(２２人):８０ml水囊,放置２４h.对照组:同期在我院产科妊娠３７~４２周之间,自然临产的初产妇８７例,年龄２１－３３岁,要求阴道试产.两组孕妇年龄(观察组平均２７．３岁,对照组２６．５岁)、孕周(观察组３７~４１＋６周,对照组３７~４２周)、剖宫产率(观察组３７．３％,对照组３４．５％),两组差别无统计学意义(P＞０．０５),均无严重的内外科及妊娠合并症、阴道试产禁忌症,说明两组孕产妇一般情况相当,具有可比性.１．２观察对象观察组:８３例孕妇随机入不同水囊引产组,水囊放置前胎心监护无应激试验２０－４０分钟,了解胎儿宫内情况及排除自发宫缩.排空膀胱,取膀胱截石位,常规以０．５％碘伏消毒外阴和阴道后,放置无菌窥阴器,用碘伏棉球消毒阴道及宫颈３次,再用碘伏棉签消毒宫颈管２次,用卵圆钳将１６号Foley导尿管放入宫颈管内,使导尿管球囊达宫颈内口以上水平,向导尿管水囊内注入３０ml或８０ml无菌生理盐水,形成大小不同的水囊,将水囊稍向外牵拉,使其压迫宫颈内口,用无菌大纱布包裹导尿管尾端(如有少量排液或见红,不至于污染衣裤),并将尾端顺一直线用胶布环绕固定于孕妇大腿内侧,且导尿管有轻度张力,放置结束后听胎心,观察孕妇有无不良反应,每３小时胎心监测１次,期间可以室内自由活动,继续观察胎心、宫缩、阴道分泌物、体温等情况.水囊放置后自行脱落、因指征取出水囊或到时间取出水囊后,如有正规宫缩,按自然临产者处理;如无规律宫缩,立即行人工破膜术,观察３０分钟后,如仍无规律宫缩,予小剂量缩宫素诱导,进行相应处理;期间有中途退出阴道试产、出现胎儿宫内窘迫、难产等情况予剖宫产分娩.对照组:８７例要求阴道试产的自然临产孕妇常规观察产程,产程中如出现胎心变化,怀疑胎儿宫内窘迫,可行人工破膜术,了解羊水情况,必要时根据宫缩、产程进展情况等缩宫素加强宫缩,产程中若出现胎儿内宫内窘迫、难产或要求退出试产等情况予剖宫产结束分娩.
１．３观察指标观察组自放置水囊后,对照组临产后,即观察产前的体温(每４小时一次电子耳温)、阴道分泌物情况;产后或剖宫产术后,继续监测体温、恶露、会阴伤口或腹部切口情况,产后或剖宫产术后第２天复查血常规、C反应蛋白(CRP)等.以体温≥３８．０℃、白细胞计数≥１５．０?１０９/L、中性粒细胞≥８５．０％、CRP≥５０mg/L为观察指标,会阴伤口(包括会阴侧切、直切或会阴裂伤)及剖宫产腹部切口均以手术II类切口愈合标准为标准,新生儿感染以血像、体温为标准,观察上述各项指标时需排除:乳胀、上呼吸道感染、尿路感染、深静脉炎等情况.抗生素的使用标准:羊水III°浑浊、胎盘人工剥离、破水超过１２小时未分娩、剖宫产术后预防用药等情况.
１．４统计学方法计量采用X２检验,P＜０．０５,为差异有统计学意义,P≥０．０５,为差异无统计学意义.多组计数资料,方法?２结果观察组和对照组,产后多项感染指标的比较:
３．１低位小水囊引产的机理宫颈成熟是自然临产前的生理过程,通过宫颈变软、缩短,抗张能力下降等变化,使分娩顺利完成,因此宫颈成熟也是引产成功的前提条件[１].充盈的水囊使子宫下段蜕膜发生剥离,引起蜕膜内分解微粒破裂,释放磷脂酶A,作用于磷脂,形成花生四烯,刺激前列腺素的分泌,诱发宫缩.此外,水囊张力较大,对宫颈造成一定机械性压力,使得宫颈变软、变短;子宫下段发生机械扩张作用,通过交感神经传至下丘脑,使垂体释放缩宫素[２],使产程顺利发动及完成,明显提高了引产的成功率.
３．２各组产科感染率的比较和分析从上述结果中显而易见,观察组和对照组的产科感染率无明显差异,但是我们观察到观察组中四种不同水囊引产方式中,水囊放置的时间延长和水囊容积增大,多项炎症指标均明显升高,感染风险均有增加趋势,分析原因:(１)．水囊放置的时间越长,逆行感染的机会增加;(２)．水囊的放置对机体来说形成机械性的挤压,属于炎症原因中的物理性因子[３];(３)．水囊容积的增大,使子宫下段蜕膜发生剥离的面积也相应增大,除了对机体产生械性的挤压,局部蜕膜剥离出血及炎性渗出增多,亦增加了感染风险.
３．３水囊引产前后的注意事项行水囊引产,首先要考虑预防感染问题[４],故妊娠晚期注意妊娠并发症的治疗和纠正,特别是妊娠合并贫血、GDM、呼吸道感染、泌尿生殖道的感染等情况;术中必须严格无菌操作,注意消毒的程序,宫颈管内必须再次消毒;放置导尿管时尽量不接触手、阴道壁及其它器械;水囊放置完成后注意会阴清洁、擦洗消毒,每４小时测量一次体温;水囊到规定时间必须取出;水囊取出后如需人工破膜,仍需严格消毒后操作;人工破膜后１２小时未分娩,需予抗生素积极预防感染,有指征需要剖宫产的注意术前预防用药;产程中避免过多的肛诊和阴道检查,注意产程观察,尽量缩短产程,提高接产技术,减少产道损伤;剖宫产过程中注意缝合技巧,减少出血及减少血肿、死腔的形成,尽量缩短手术暴露时间;注意产后的护理、产妇的营养补充;病房内空气消毒、通风,减少产后亲友探视次数等等措施.近年来,剖宫产率急速上升,剖宫产虽是解决难产、缩短产程的最佳方式,但术中、术后并发症多,给社会和家庭带来沉重的经济负担[５].引产能有效的降低剖宫产率,引产能否成功与各种因素有关,宫颈成熟度是决定引产成功与否的一个重要因素.宫颈不成熟,引产往往不易成功[６].理想的促宫颈成熟方法因与其自然成熟过程相仿,不会引起子宫收缩及过度刺激,不影响子宫的血流量,不引起胎膜破裂和危害将来的分娩[７－８].水囊引产是促宫颈成熟的方法之一,近年来产科医师将水囊引产应用于临床,为部分宫颈不成熟有意愿要求阴道分娩且无剖宫产指征的孕妇,提供了比较安全、经济、操作简单且痛苦较小的一种方法.目前各家医院应用水囊的方法和流程都不尽相同或统一,为了能将这一项比较成熟的措施更好应用于临床,我们需要继续观察和研究:用多大容积的水囊,最恰当的放置时间,临床引产效果最佳,且致产科感染的风险最小.这将是我们产科医师在以后的临床工作中努力的方向.参考文献[１]胡娅莉,王志群．宫颈成熟与引产．中国实用妇科与产科杂志,２００２,１８(５)２７０．[２]曹泽毅．中华妇产科学(下册)．北京:人民卫生出版社,１９９９:２５９８．[３]冯新为．病理生理学．北京:人民卫生出版社,１９９１:１２２．[４]刘新民．妇产科手术学．北京:人民卫生出版社,２０１０:７９２－７９３．[５]刘新民．妇产科手术学[M]．３版．北京:人民卫生出版社,２００５:１１５４．[６]曹泽毅．中华妇产科学(上册)．北京:人民卫生出版社,２００８:９５５－９５６．[７]严红莲,刘莉．足月妊娠不同规格水囊引产促宫颈成熟的疗效分析．医学临床研究,２００８,２５(７)１１９１－１１９２．[８]赵永才,赵妹芝,马琳然,等．超小水囊用于足月引产安全性分析．中国美容医学,２０１１,２０(６)５－６．