李秦宋怡（通讯作者）（大连大学附属中山医院116001）
【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）21-0300-02
【摘要】目的总结ICU患者中发生非计划性拔管的原因。方法对ICU中患者发生非计划性拔管的原因进行分析并采取相应的护理对策。结果ICU患者发生非计划性拔管与导管固定不当、患者躁动、缺乏有效的约束及护理措施不到位等因素有关。结论ICU护士应充分认识到非计划性拔管对患者的影响，只有采取有效的措施才可能防止非计划性拔管的发生。
【关键词】ICU非计划性拔管护理
【Abstract】ObjectiveCausesofUnplannedExtubationinICUpatients。MethodsUnplannedExtubationinpatientsintheICUandactuponananalysisofthecausesofnursing.ResultsICUandUnplannedExtubationinpatientswithpatentductusarteriosusfixedimproper,inpatientswithagitation,lackofeffectiverestraintandcaremeasuresarenotinplace,suchasfactorsrelated。ConclusionICUnursesshouldfullyunderstandtheimpactofUnplannedExtubationinpatientswith,onlyvalidmeasurescanpreventunplannedextubation.
【Keywords】ICUUnplannedExtubationcare
非计划性拔管(unplannedextubation,UEX)是指插管意外脱落或未经医护人员同意,患者将插管拔除,也包括医护人员操作不当所致拔管[1]。ICU的危重患者常常被置入多种导管,以满足生命支持、营养供给、指标监测等需要,由于置入导管具有有创性及患者病情的复杂性,在导管置入、保留和拔除过程中有出现非计划性拔管的可能。据文献报道[2]。非计划性拔管的发生率大概在10%,导致ICU患者发生严重的不良事件。为了减少ICU非计划性拔管的发生率,提高护士对非计划性拔管的认识,现本文分析原因及危险因素并提出有效的护理措施。
一、ICU非计划性拔管的原因分析
1.医护人员在抢救患者时为争取时间,在对患者进行各种操作时不注意导管的位置,容易将导管挣脱出患者体外,而且无形中增加了护理的难度。临床医生大多采用经口气管插管,这种方法既增加了固定插管的难度也限制了患者沟通的权利,口腔易滋生细菌,不易被患者接受而拔管。
2.对于瞻望、躁动、神志不清、术后麻醉未醒、语言表达不清的高龄患者，对插管耐受程度极低，这也成为非计划性拔管的潜在因素。临床上常采用约束带约束患者以预防拔管。临床研究有效的肢体约束是降低非计划性拔管的重要措施。但患者由于肢体约束易产生气愤、脾气暴躁以至失去理智或因导管材质、粗细、外露长短及对皮肤组织的刺激性等影响患者的舒适度，亦有增加非计划性拔管的可能。
3.护士在进行各项护理操作如：吸痰、翻身或口腔护理时用力不当或由于胶带固定时黏度较差受热后易被患者汗液、口腔分泌物污染导致导管固定失败，亦使导管牵拉脱出。临床实际工作中存在低年资护士导管固定长度不当或离患者手部导致非计划性拔管的发生。据文献报道，对SICU1178例气管插管患者进行回顾性调查发现；18个月期间发生了61次非计划性拔管，其中64%的患者不需要再次插管，5%的患者需要再次插管。由此可见，医护人员拔管评估意识有待加强。护士在转运或送病人做检查时动作不协调也会使导管牵拉脱出。
4.没有充分，合理的使用镇静剂是导致非计划性拔管的危险因素。当患者躁动影响生命体征甚至危害生命时，适当的、合理的应用镇静剂是必要的。
5.我国医院管理标准表明ICU床护比应达到2：1。专家建议应用呼吸机治疗的ICU，护士与患者的比例应保证1：2[3]。但由于国内护理人员的紧缺，导致绝大多数医院达不到此项要求，致使ICU护士的实际工作量增加，工作负荷加大导致护理的某些环节不到位成为非计划性拔管的危险因素。夜间由于神经兴奋，心率、呼吸频率降低，肺泡通气不足，CO2潴留，SaO2较清醒时低，患者易出现头痛、烦躁、幻觉等精神障碍，陈舜梅对ICU5例非计划性拔管原因分析得出：非计划性拔管3例发生在夜间，2例发生在中午，与护理人员不足有关[4]。刘远金对SICU9例发生非计划性拔管的患者原因分析后发现：夜间由于麻醉逐渐清醒，疼痛等不适引起患者躁动，人力资源较白天少等因素下，夜间成为非计划性拔管的高危时段[5]。
二、ICU非计划性拔管的护理对策
1.评估患者的意识状态，对意识清醒的患者，护士应向患者和家属解释，说明置管的必要性、暂时性和引起的不适和自行拔管的危险性，分析患者插管的感受，为患者提供最佳的护理，鼓励家属探视时间多安抚患者，护士应经常到床边给予患者精神上的支持，尽量满足患者提出的合理要求，多加鼓励，增强患者的自信心，取得其信任及密切配合。护士还可以使用辅助工具如：图片，手势，写字板与患者进行情感交流，允许患者表达内心情感与需求，将特殊信息和观察结果记录在交班报告中。
2.对于清醒、烦躁的患者在保证患者局部血液循环的情况下可以适当的使用约束带，在约束带下置软毛巾，保证患者的功能位，并且注意使用胸部约束带，防止患者上半身抬起。对于清醒患者使用约束带时要注意与患者沟通，使患者和家属了解使用约束带的目的。约束带放置位置不能离头面部太近，松紧适宜，应经常检查约束带有无松散。对于使用机械通气的患者，在充分解释尽量减少患者的不适基础上，每2小时松解约束带并协助被动活动，躯体肢体长时间固定在某一位置，引起不适，患者不能表达、交流、造成患者烦躁，过度约束可使意识清醒的患者有被限制自由，增加沮丧感，降低信心。
3.严格规范操作、做到妥善固定、引流通畅、无菌操作、准确记录。对各种管道进行整理疏通，整理床单位、翻身、做各种检查及治疗时，仔细观察，防止各种管道扭曲、打折、受压。各种管道根据停留位置不同分别贴上醒目的标识，标识内容包括：管道名称、置管日期、标识者姓名。在管道进入处做好标记，每班测量管道长度，检查各个管道，标记并记录，以便了解管道放置位置及管道滑脱情况。负压吸引者应调整好所需负压压力，并维持负压状态。对ICU护士应进行专科技术培训和抢救技术的培训。选送优秀护士到上级医院进行专科ICU培训半年以后在独立值班。选择技术全面、爱岗敬业、有多年专科临床经验的优秀护士到ICU工作，合理安排护理人力，完善意外事故报告流程，认真填写意外事故报告单，逐级上报，对意外拔管脱管事件进行分析讨论，提出改进措施，在最佳脱机预案指导下适时脱机，配合医生合理使用脱机方案。
4.合理用药、规范操作，对于谵妄、躁动不安、术后疼痛、不能耐受气管插管患者，在医嘱下有效使用镇静剂，并关注镇静效果的评估，选择最佳的镇静方案能够达到理想的镇静水平，使吸痰时能呛咳，呼唤时能睁眼，不影响病情观察又能安静入睡。适当的镇静治疗可以使患者舒适安全，减少痛苦，可以减慢心率、降低血压、减少机体能量消耗[6]。
5.ICU护士与床位配比合理。每班安排一个年资高及责任心强的护士领班，保证护理人员相对充足，护士和床位比例一定要达到要求，避免护士过度疲劳。
三、结论
ICU非计划性拔管的发生，轻则造成患者局部损伤、延长住院天数、增加住院费用，重则引起病情恶化，危及生命，导致死亡，是临床护理安全管理的重要文艺之一。在全民法律和维权意识日益增强的今天，非计划性拔管的发生会增加医疗纠纷的隐患。因此，工作在临床的一线护理人员应充分认识到非计划性拔管的危害性及其对医疗护理质量的影响，找出原因，并积极采取有效的护理干预，可以减少非计划性拔管的发生率，提高护理人员预见性护理意识，提高护理质量。
参考文献
[1]EpsteinSK,NevinsML,ChungJ.Effectofunplannedextubationonoutcomeofmechanicalventilation[J]AmJRespirCritCareMed,2000,161,(6):191221916.
[2]MoonsP,SelsK,DeBeckerW,etal.Developmentofarisktoolfordeliberateselfextubationinintensivecarepatients[J].IntensiveCareMed,2004,30(7):134821353.
[3]陈爱萍,蔡虹.ICU患者非计划性拔管及相关研究进展[J].上海护理,2008,8（5）：69271.
[4]陶舜梅.ICU气管插管病人非计划性拔管原因分析及护理安全管理对策[J].家庭护士,2008,6（6）：1459.
[5]刘远金.ICU患者非计划性拔管9例原因分析与对策[J].现代医药卫生,2005,21（20）：2830-2831.
[6]黄艳,古雪秋.ICU患者镇静治疗的观察及护理.当代护士,2007,10：29.