招雄民（广东省中山市黄圃镇人民医院广东中山528429）
【中图分类号】R575.7【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)26-0139-02
【关键词】急性胆管炎手术治疗体会
急性梗阻性化脓性胆管炎（ACST）可出现严重的休克、败血症及肝衰、肾衰等多器官衰竭（MOF），治疗上极为棘手，是良性胆道疾病最主要、最直接的死亡原因。国内报道其死亡率高达13.7%。近年来，我院通过采取快速有效的抗休克治疗方法，并配合适当、及时的手术防治MOF等措施救治ACST患者35例，效果满意，现报告如下。
1临床资料
1.1一般资料
我院从2000年～2008年间共收治急性梗阻性化脓性胆管炎（ACST）35例，其中男13例，女22例；年龄32～73岁，平均53岁。
1.2临床表现
临床表现为右上腹疼痛31例，黄疸32例；Murphy征阳性26例，Charcot三联征15例；伴中毒性休克15例，有神志改变7例；T＞39℃12例，＜37℃5例。实验室检查：WBC＞20×109／L24例；肝功能异常19例，肾功能异常11例。血培养阳性13例。胆汁为脓性伴胆管内压力明显增高31例（88.6%）。35例患者中既往均有不同程度的胆道反复感染史，本次发病后至就诊时间2～6天。发病原因：胆总管结石29例（包括原发结石和继发结石），胆道蛔虫病3例，梗阻性胆管癌2例，胰头癌1例。
1.3治疗方法
本组病例经积极抗感染、抗休克治疗后均接受手术治疗，入院距手术时间4～10h。术中发现35例胆总管均有扩张，最粗者达4.0cm，切开胆总管均有脓性胆汁涌出。根据梗阻原因不同，行胆总管切开取石、T管引流及胆囊切除术20例；胆总管切开取石、T管引流、胆囊造瘘3例；胆总管切开取石、T管引流9例；经肝取石并置管引流3例。
2结果
术后并发切口感染4例，结石残留3例。35例中治愈好转33例，占94.3%；死亡2例，死亡率为5.7%，2例均死于术后MOF。胆管癌及胰头癌患者均于术后症状缓解出院。
3讨论
急性梗阻性化脓性胆管炎是胆道疾病中严重的胆道感染性疾病。在临床上除具有该类疾病共有的表现外，尚有以下特点：（1）起病急，病情发展快，易发生中毒性休克。本组病例术前出现中毒性休克者15例，发生率为42.9%；（2）多有反复胆道感染病史，本组病例均有；（3）就诊时间较晚，本组就诊时间为2～6天；（4）并发症多，易掩盖和混淆本病的临床表现，这是造成病情延误的原因之一；（5）易发生MOF，本组死亡2例均发生MOF，占5.7%。
3.1积极进行早期的抗休克治疗
ACST是以胆道的梗阻和感染为病理基础的。胆汁培养证明正常人的胆汁中几乎无细菌生长，但当结石、蛔虫等原因致使胆道部分或完全梗阻时，胆汁淤积，细菌大量繁殖，毛细胆管及胆小管黏膜屏障即发生不同程度的损害，致使大量含有胆红素颗粒的混合血栓、细菌及其毒素进入血液循环，出现胆源性败血症（BOS）。BOS发生后，首先表现为感染性休克，很快会导致MOF。这一病理变化过程往往发生在病后的极短时间内，变化迅速、预后差。有学者在ACST死亡原因探讨中，把早期休克视为首要原因。故ACST一旦确诊，切勿延误时机，应及时采取积极、快速、有效的一系列有力地抗休克治疗措施，力求休克能够在短时间内快速得到改善，为手术创造良好条件。本组病例中，术前休克得到纠正者的死亡率显著低于术前休克未得到纠正者（P＜0.01），充分说明早期、快速、有效的抗休克治疗对提高ACST治疗效果、降低死亡率具有重要作用。
3.2手术时机的选择
笔者们重视术前早期的抗休克治疗，但也不能过分强调完全纠正休克，以免丧失手术时机。经早期快速抗休克治疗后，病情一旦稳定或有好转，即是施行胆道减压引流术的有利时机。手术应以简单、准确、快速、有效为原则，切忌繁杂的术式，同时又要保证引流通畅。即使是老年患者，年龄也不应成为手术禁忌的指标。笔者认为，胆道减压引流本身就是抗休克的重要措施，特别是出现血压低和神志改变时，决不可拖延观察，贻误手术时间。
3.3手术方式的选择
手术方式应以快速、有效、简便为原则。对于胆总管结石的患者，笔者建议首选胆总管切开取石T型管引流术，因其手术操作简单，引流效果满意，便于术后观察胆道情况。若病情许可，可考虑切除胆囊。肝内胆管结石并局灶性化脓性胆管炎患者，可在胆道镜下取石、T型管引流和（或）经肝取石引流，对术中情况良好，胆管扩张明显，且感染中毒症状较轻者可选用胆肠吻合引流术，也可进行术中胆道造影。对于胆管下段肿瘤，采用胆道减压引流，避免过分探查，术后加强治疗，急取Ⅱ期手术。对于单纯胆囊造瘘应尽量避免。
3.4手术后并发症的防治
对手术后并发症的预防和治疗是降低其手术死亡率的关键。老年患者因机体免疫功能低下，并发症多，手术易发生心律失常、肝功能损害、肾功能不全、肺部感染，以及水、电解质紊乱或切口感染、裂开等，所以，术后应做好围手术期的处理，加强对各种重要脏器的监测并及时正确处理异常情况。
参考文献
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