湖南省儿童医院湖南长沙410007
【摘要】目的探讨小儿阑尾脓肿的治疗方法。方法总结分析本院2010年至2013年收治的小儿阑尾脓肿病例181例，从住院时间，费用，愈后等方面探讨阑尾脓肿的最佳治疗方法。结果181例阑尾脓肿患儿中，158例予保守治疗，手术治疗23例。两组平均住院时间分别为9.4天和13.8天，两组平均住院费用分别为6468元和14819元。保守治疗患儿有15.2％出现阑尾炎复发，其中10例（5.5％）复发后最终行手术治疗。结论小儿阑尾脓肿应根据具体情况决定合适的治疗方案，以保守治疗为主，但保守治疗效果不佳时应及时果断的手术治疗。此外，在治疗过程中应做好与患者家属的沟通。
【关键词】阑尾脓肿；小儿；治疗
Treatmentofchildrenwithappendicealabscess.
WENJiabing，TANGXianglian
LUQi.DepartmentofComprehensiveEmergencySurgery，HunanChildren’sHospital，Changsha410007，China.
AbstractObjectiveToinvestigatethetreatmentofchildrenwithappendicealabscess.MethodsWeanalyzed181casesofpediatricappendicealabscessfrom2010to2013yearsofourhospital.Fromthehospitalstay，costaspects，prognosis，etc.discussthebesttreatmentforappendicealabscess.ResultsBetwin181casesofchildrenwithappendicealabscess，158caseswithconservativetreatment，and23casesuseurgicaltreatments.Themeanhospitalstaywas9.4daysand13.8days，Themeancostofhospitalizationwas6，468yuanand14，819yuan，respectively.15.2percentofchildrenwiththeconservativetreatmenthaverecurrentappendicitisoccurs，Ofwhich10cases（5.5%）eventuallyunderwentsurgeryafterrecurrence.ConclusionChildrenappendicealabscessshoulddeterminetheappropriatetreatmentdependingonthecircumstances.Basedonconservativetherapy，butwhenconservativetreatmentisineffective，weshouldbetimelyanddecisiveusesurgeryway.Furthermore，inthecourseoftreatmentshouldbepreparedtocommunicatewiththefamiliesofpatients.
KeywordsAppendicealabscess；Children；Treatment.
1临床资料与方法
1.1一般资料
本院2010年至2013年收治小儿阑尾脓肿病例181例，通过病例回顾分析患儿的治疗，费用，以及通过电话随访等方式追踪患儿愈后情况探讨小儿阑尾脓肿的治疗。
本组阑尾脓肿病例181例；男94，女87；中位年龄4岁5月，平均年龄5岁3月，最小1岁3月，最大13岁5月；所有病例都予三联抗生素治疗，每3天复查血常规及腹部B超。手术患儿均在术中予生理盐水及甲硝唑行腹腔冲洗，术后予三联抗生素治疗。所有患儿均电话追踪1-4年。
2结果
181例阑尾脓肿患儿中23例（12.7％）因保守治疗效果不佳而被迫手术治疗，其余患儿均予保守治疗出院。保守治疗与手术治疗平均住院时间分别为9.4天和13.8天，平均住院费用分别为6468元和14819元。
23例住院后行手术治疗患儿中，男18例，女5例，平均年龄5岁6月，自发病到入院平均6.2天，自发病到手术平均9.3天。手术治疗患儿均为保守治疗效果不佳或入院时就已并发严重腹膜炎、高热不退，腹痛剧烈、肠梗阻等症状。手术治疗患儿平均住院天数13.8天，住院费用14819元。其中4例患儿术中因肠管粘连严重，或未找到完整阑尾而仅行腹腔引流手术，手术时间为距发病10天，术后平均住院8天，平均费用16461。术后并发症，切口感染1例，残端漏1例，肠梗阻0例，均予保守治疗治愈出院，19例出院时有不同程度残余积液，B超下积液大于3cm者7例，小于3cm者12例。无并发症再入院患儿。
158例患儿行保守治疗出院，男71例，女77例，平均年龄5岁3月，自发病到入院平均5.1天，平均住院时间9.4天，平均费用6468元。出院时残留脓肿大于3cm有43例，大于4cm有30例，大于5cm有14例，6cm以上有7例。55例脓肿小于3cm，9例无脓肿残留。非手术治疗患儿有27例（17.1％）出现痊愈后阑尾炎复发，其中3月内复发有17例，均予保守治疗治愈，另有10例（6.3％）在1年内复发，部分患儿多次复发，并最终行手术治疗。全部病例无严重并发症，无死亡病例。
3讨论
小儿阑尾脓肿多由于小儿急性阑尾炎延误诊断治疗后形成，约占同期小儿阑尾炎的4％~10％，特别是在一些偏远落后地区，阑尾脓肿患儿比例更高。我院收治的阑尾脓肿病例多为地市级医院转院而来，普遍存在发病时间长，病情重等特点。主要的临床表现有腹痛、腹泻、发热，右下腹压痛、反跳痛，部分患儿还有腹胀、恶心呕吐等肠梗阻表现，以及全腹压痛、反跳痛等严重腹膜炎表现。腹部B超多可发现右下腹混合包块或腹腔多处肠间积液、肠管扩张等。腹部立位片可看到部分患儿肠梗阻的表现。
阑尾脓肿主要病理表现为阑尾穿孔化脓，周围大网膜或肠管包裹阑尾形成混合型包块。由于肠管及大网膜粘连，术中常不易寻找及分离出阑尾，并存在误损伤临近肠管可能，此外，术中易导致腹腔炎症的扩散，术后腹腔感染、肠蠕动弱导致粘连性肠梗阻，以及伤口感染，阑尾残端漏等风险。因此，手术并不是治疗小儿阑尾脓肿的第一选择。
一直以来，保守治疗都是治疗阑尾脓肿的首选方法［1］，因为非手术治疗大部分患儿均可顺利康复，而手术可能会使本已局限的炎症扩散，并承担术后并发症的风险。本课题中，181例患儿中159例予保守治疗治愈。但是部分患儿在保守治疗过程中易出现病情迁延反复，甚至恶化而不得不手术治疗的情况。本组病例中23例（12.7％）因保守治疗效果差，患儿出现严重腹膜炎、高热不退、肠梗阻等症状而中转手术治疗。此外，另有27例（17.1％）出现痊愈后阑尾炎复发，部分患儿复发多次，其中10例（6.3％）最终行手术治疗。这些都加深了患儿的痛苦，加重了家属的经济和心理负担。关于阑尾脓肿患儿延期手术的问题，大部分文献都不太主张行延期阑尾切除术，Tekin等［2］前瞻性研究报道94例阑尾脓肿保守治疗，经保守治疗后再发阑尾炎机率为14．6％；Lai等［3］回顾性研究165例阑尾脓肿的治疗结果，二期手术仅使不到20％患者受益。本课题中所有患儿愈后追踪1-4年，只有17.1患儿出现阑尾炎复发，另外6.3的患儿最终行阑尾切除术，与文献报道相近。
Ⅰ期手术治疗并不是小儿阑尾脓肿治疗的第一选择，但越来越多的文献支持手术治疗阑尾脓肿［4，5］。因为手术可彻底清除病灶，根治率高；术后住院时间短，病人花费低；而且对于危重病人，手术是唯一的选择。此外，腹腔镜经年来也被用来治疗小儿阑尾脓肿，张振强等［6］采用腹腔镜治疗病程在3-7天的小儿阑尾炎病例128例，疗效满意，只有5例需中转开腹，所有病例无严重并发症发生，无死亡患儿。从本课题来看，阑尾脓肿并不是手术治疗的禁忌症。本组23例行手术治疗患儿均痊愈出院。术后并发症有：切口感染1例，残端漏1例，肠梗阻0例。出院时19例有不同程度残余积液，B超下积液大于3cm者7例，小于3cm者12例。无并发症再入院患儿，无死亡患儿。虽然4例患儿术中因肠管粘连严重，或未找到完整阑尾而行引流手术，但术后患儿均痊愈出院。本组23例手术患儿均为在患儿病情最危重时行的手术治疗，术后恢复尚令人满意。换一个角度考虑，患儿在病情并不是那么危重的情况下手术，术后恢复定不会更差。尽管如此，我们还是应该看到，手术后并发症，如阑尾残端漏、肠粘连肠梗阻、腹盆腔感染，门静脉炎、伤口感染等都是客观存在的，因此，阑尾脓肿虽不是手术的禁忌症，但是也不能因此随意扩大手术指征。最重要的还是根据患儿病情以及医院的水平选择合适的治疗方案。
家属的态度和诉求也是我们治疗方法选择的一个重要考量。阑尾脓肿的治疗过程中，保守治疗和手术治疗都存在治疗效果不佳的情况，在当前医疗环境下，治疗效果不佳最易产生医患矛盾。为了避免这种矛盾的出现，我们需及时充分的告知家属阑尾脓肿采取保守治疗和手术治疗的优点和不足，让家长理解阑尾脓肿的治疗是一个两难的选择，并不存在绝对的正确的方法。治疗过程中尊重家属的诉求，这样出现任何一种治疗结局，医护都不会太被动，家属也可以坦然接受治疗的后果，从而减少医患矛盾的发生。
总之，小儿阑尾脓肿应以保守治疗为主，密切关注患儿病情变化，必要时果断的手术治疗，积极充分的与患儿家属沟通，尊重患儿家属意见与诉求。
参考文献：
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作者单位：湖南省医院急诊综合外科（湖南长沙410007）E-mail：irockt@163.com