（广州医科大学附属第二医院广东广州510260）
【摘要】目的：探讨鹰嘴肘周作为皮下注射促红素部位在血液透析患者中的应用效果。方法：2016年1月—2017年7月选择广东省某三甲医院肾内血液净化中心MHD患者76例，采用随机数字表法将患者随机分为对照组与观察组，对照组上臂三角肌下缘为注射部位，观察组采用鹰嘴肘周为注射部位；分别比较两组患者Hb水平；记录患者注射部位淤血、硬结及皮肤感染情况；评估患者的疼痛状况以及患者对注射方式的接受度。结果：两组患者Hb的情况比较差异不具有统计学意义(t=55.63，P>0.05)；对照组患者接受人数为2人，接受率为5.2%，观察组患者接受人数为37例，接受率为97.4%；观察组可以明显减少患者注射部位淤血情况；两组患者的疼痛状况比较差异具有统计学意义（χ2=1088.5，P=0.016）。结论：鹰嘴肘周作为皮下注射促红素部位可以减少患者皮下淤血的发生率，同时减轻患者的疼痛程度，不影响治疗效果，患者的接受程度高，值得临床推广。
【关键词】血液透析；促红素；皮下注射
【中图分类号】R692.5【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2018）15-0231-02
血液透析（Hemodialysis,HD）是将机体代谢产生的各种毒素及代谢产物排出体外，以达到机体内环境的平衡，是治疗慢性肾功能衰竭的主要方法之一[1]。维持性血液透析（Maintenancehemodialysis，MHD）患者在治疗过程中易发生贫血，其主要诱因是肾脏促红细胞生成素分泌不足。研究表明[2]，通过向患者补充外源性人重组促红细胞生成素(即促红素)，患者贫血状况得到纠正，临床效果显著。而皮下给药效果最佳，但由于种种原因，透析患者促红素使用依从性较低，其中疼痛因素占33.3%[3]。上臂三角肌下缘为注射部位注射时患者的疼痛感较明显，在无痛理念的指导下，2016年1月我科室开展以鹰嘴为中点的肘周作为皮下注射部位进行注射，应用于定期需注射促红素的MHD患者取得良好效果，现介绍如下。
1.资料与方法
1.12016年1月—2017年7月选择广东省某三甲医院肾内血液净化中心MHD患者76例，采用随机数字表法将患者随机分为对照组与观察组，每组各38例，其中男44例，女32例。纳入条件：年龄>18岁；进行促红素注射且≥两个月以上，没有促红细胞生长素低反应性因素，不需要输血者；行HD治疗3个月以上；三角肌、鹰嘴肘周皮肤完整，感觉正常，意识清楚，自愿参加并签署知情同意书。药品使用沈阳三生制药有限责任公司生产的益比奥10000U/支。两组一般情况比较差异无显著意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
1.2.1对照组采用上臂三角肌下缘为注射部位。左手绷紧皮肤，右手持注射器，食指固定针栓，针头斜面向上和皮肤呈30～400角，过瘦者可捏起注射部位，迅速刺入针头的三分之二，放开左手固定针栓，抽吸无回血，即可推注药液。
1.2.2观察组采用鹰嘴肘周为注射部位。首先保持曲肘50～600角以降皮肤撑开，以鹰嘴为中点消毒，然后嘱病人伸直手臂，操作者左手食指、拇指捏起鹰嘴肘周注射部位的皮肤及皮下组织成一褶皱，右手持注射器，针头与皮肤约成5O角刺入褶皱，刺入针头的三分之二，抽吸无回血，即可推注药液。
1.3促红素使用原则
长期注射促红素的患者应根据Hb的高低调整药物用量，具体做法：注射时间在每次血透结束时，2次/周，3000U/次，每月抽血化验血常规1次。当患者Hb≥110/L，则进入维持期，改为1次/周，3000U/次；当Hb≤100g/L，再恢复至2次/周，3000U/次，两组都根据上述原则使用促红素。常规应用辅助药物：1次/周，蔗糖铁100mg，静脉注射，按需服用叶酸，复合维生素。
1.4评价指标
（1）每月抽血化验血常规，记录两组患者Hb水平。（2）记录患者注射部位淤血、硬结及皮肤感染情况。（3）采用六点行为评分法(BRs-6)[4]，该方法将疼痛分为6级：①无疼痛(1分)；②有疼痛，但常被忽视(2分)；③有疼痛，无法忽视。不干扰日常生活(3分)；④有疼痛，无法忽视，干扰注意力(4分)；⑤有疼痛，无法忽视，所有日常活动都受影响，但能完成基本生理需求，如进食和排便等(5分)；⑥存在剧烈疼痛，无法忽视，所有日常活动都受影响，需休息和卧床休息(6分)。⑷患者接受度。
1.4统计学方法
数据采用SPSS20.0软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料以构成比描述，组间比较采用χ2检验。检验水准=0.05。
2.结果
2.1两组患者Hb的情况比较。对照组Hb值为103.79±9.55，观察组Hb值为102.82±10.48，两组患者的Hb值比较差异不具有统计学意义(t=55.63，P>0.05)。对照组患者接受人数为2人，接受率为5.2%，观察组患者接受人数为37例，接受率为97.4%。
2.2两组病人注射部位皮肤硬结、淤血与皮肤感染发生情况。见表1。
3.讨论
促红素是由肾脏和肝脏分泌的一种糖蛋白激素，可以促使红细胞合成及提高血红蛋白水平。MHD患者长期透析本身由于促红素生成不足以及透析导致患者体内的促红素丢失增加，使红细胞生成大大减少、寿命缩短，从而加重了贫血症状。
大部分MHD患者需补充外源性促红素，才可维持稳定的血红蛋白水平。由于促红素高昂的费用以及药剂刺激性强，据统计，我国的慢性肾衰患者不少于150万人，长期使用促红素的人数不足5%[5]。因此，选择一种低剂量、低费用、高效能，患者最易接受的注射部位显得非常必要。
3.1鹰嘴肘周注射可以减少注射部位淤血的发生率，同时可维持患者的血红蛋白水平。MHD患者一般于透析结束后皮下注射促红素，三角肌局部易发生出血，可能与透析时使用抗凝剂而注射后未适当增加局部压迫时间有关，患者出血率达36.0%[6]。而透析结束后，此时医务人员的工作量大，很难顾及到患者的皮下出血情况。且多数患者有不同程度的贫血，血小板的功能下降，皮下注射促红素后局部浓度高，易引起出血。鹰嘴肘周皮肤的血管小且松弛，减少了注射造成的出血，伤及关节及关节囊的风险小[7]。表1结果显示，观察组发生淤血的例次明显少于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。且两组患者的Hb水平比较差异不具有统计学意义(t=55.63，P>0.05)，这说明两种部位注射在药物吸收效果方面是肯定的，鹰嘴肘周皮下注射促红素不会影响其药物作用。
3.2鹰嘴肘周注射可以减轻患者的疼痛，患者的接受程度高。促红素可以静注或皮下注射，以后者效果最佳，因皮下注射生成反应高。美国全国肾脏基金会透析质量效果协会(NKF-DOQT)建议MHD患者促红素应作皮下注射。但是促红素本身药物浓度高且刺激性强，在注射过程患者疼痛感加剧，甚至难以忍受，影响患者的舒适度，患者依从性低。有研究[8]表明，多数患者可耐受促红素皮下注射，由于反复注射，患者增加了疼痛的耐受性。从本研究结果显示，两组患者的疼痛程度比较差异具有统计学意义（χ2=1088.5，P=0.016）。观察组患者的疼痛集中在可以忍受的疼痛程度，且无痛患者的例次明显多于对照组患者。采用鹰嘴肘周作为皮下注射部位可明显减轻疼痛，减轻注射时的心理负担，特别是在冬季，患者穿着较多，对于露出手臂三角肌比较困难，露出肘关节相对容易，患者接受度高。
3.3鹰嘴肘周注射的注意事项。此处皮肤皱褶多，护理人员应严格消毒皮肤，消毒时曲肘，这样可以使皱褶皮肤完全撑开，保证消毒效果；注射时伸直手臂，将皮肤皱褶捏起后注射；护理人员在注射时的姿势较别扭，所以要掌握注射技巧和方法。同时鹰嘴肘周注射部位在肘关节位置，受摩擦的机会较多，注射后患者要注意局部皮肤的护理，注射后均不宜立即热敷，以防皮下出血或瘀斑。以鹰嘴为中点的肘周可以作为皮下注射部位，对于MHD患者血液长期皮下注射来说有很高的推广价值，可以作为注射部位的轮换之选，同时对于怕痛心理严重者，可重点推荐。
【参考文献】
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