摘 要：目的 探讨INTERTAN 治疗老年人股骨粗隆间骨折围手术期过程中，加速康复外科即ERAS（Enhanced Recovery After Surgery）理念对于老年人快速康复的临床应用价值。方法 收集2014 年12 月至2017 年11 月行InterTan 治疗股骨粗隆间骨折的患者，年龄在64-84 岁，平均为73 岁，其中老年男性占19 例，老年女性占28 例，左侧20 例，右侧27 例。所有病人随访至术后6 个月，观察患者总住院天数、围手术期并发症发生情况、术后疼痛缓解程度及术后早期功能恢复情况。结果 47 例患者术后顺利康复，并均获得如期随访，随访时间为6-12 个月。所有患者总住院时间为7-16 天，平均住院时间9 天。如期复查，骨折部位均获得愈合，平均时间5 个月。末次随访时采用Harris 髋关节评分系统：评分为76-87 分，平均81 分。疼痛采用视觉模拟评分，术后患者对疼痛耐受较术前明显提高。术后患者早期功能恢复正常，生活自理44 例，从事体力劳动37 例，需要护理3 例。结论 InterTan 治疗老年人股骨粗隆间骨折围手术期中，依据ERAS 理念并采取相应的临床干预措施，患者住院时间缩短，围手术期并发症发生减少，术后疼痛有效缓解，早期即可进行功能康复锻炼，达到快速康复的效果，同时，极大地改善了患者的生活质量。
关键词：加速康复外科；股骨粗隆间骨折；InterTan
0 引言
股骨粗隆间骨折多发生于老年人，骨折治疗的目的是对骨折进行坚强固定，恢复患肢功能，降低长期卧床并发症的发生率。如何加快患者的康复，是摆在外科医生面前急需解决的难题[1]。加速康复外科即ERAS 理念已被应用于腹部外科、心胸外科、泌尿外科、妇科等领域，并获得满意的临床效果。笔者采用快速康复外科理论指导47 例老年股骨粗隆间骨折患者的治疗，疗效满意，现汇报如下。
1 临床资料
本组股骨粗隆间骨折患者47 例，均为2014 年12 月至2017 年11 月在保定市第一中心医院（西院区）骨四科接受诊治的住院患者。均符合股骨粗隆间骨折的诊断标准，均为闭合性骨折，且都同意在本院接受InterTan 内固定治疗。患者年龄在64-84 岁，平均为73 岁，其中老年男性占19 例，老年女性占28 例，左侧20 例，右侧27 例。患者合并症如下：心功能不全者29 例，糖尿病者7 例，脑血管疾病者3 例。患者入院至手术时间平均3.5（2-5）天，总住院平均时间为9 天（7-16 天）。
2 方法
2.1 患者入院教育与评估。借助于个人心理辅导、提供宣传手册、或者多媒体等方式，向病人及家属介绍围手术期治疗的相关知识，并鼓励患者完成围手术期任务。相关文献报道，患者围手术期的健康教育、早期功能锻炼等不但减少住院天数，还可以减轻疼痛及焦虑、提高患者及家属对治疗的满意度。明确患者合并症，评估风险，使患者术前达到最佳生理机能储备。
创新体制方面制度的建立是企业发展中的重要环节和主要因素，通过对新型设备的导入和使用，需要了解新型设备的使用特性和规律方面的探索，现场的工作人员及设备研发人员利用新技术对之前的施工设备进行改造和使用方式的创新，提高现场施工设备的工作效率和使用寿命，现场的管理人员需要进行全面化的分析和探究，通过相关的问题或者设备故障找到设备之间存在的共同点及其不同点。对不同的设备进行针对性的有效性的操作和使用，了解其工作特性，保证工作施工现场的正常运转提供一定的数据来源和实证研究，最终有利于科学合理的现场管理制度的实施和落实。
2.2 饮食管理。针对老年人消化机能减退，常规予以通便助排药物。术前6h 允许进食食物，术前2h 允许液体补充，建议含糖液体。麻醉清醒后6h 少量进水，术后第1 日流质饮食，第2 日为普食。
孔子主张变通，是适应当时社会形势的需要。而翻译中译无定法，翻译的材料日益更新，更需要译者辩证看待翻译内容，与时俱进，更新知识，灵活变通。倘若翻译只讲原则性，摒弃变通与灵活权变，则难以成为好的译文。
2.3 优化麻醉方法。选择起效快、半衰期短、副反应少的麻醉药如七氟烷、瑞芬太尼等；术中合理使用加热设备等方式维持体温；血流动力学监测下，控制性补液，合理使用血管活性药物，维持最佳心脏指数。如麻醉时因血管扩张导致的低血压，首先使用缩血管药物升压，而不应大量补液。
股骨粗隆间骨折在老年髋部骨折中最常见，保守治疗患者肺炎、褥疮等并发症增加[2-3]。手术治疗显著缩短卧床时间，并改善患肢功能。股骨近端髓内钉首选治疗方法，在骨折愈合和功能恢复方面已取得满意疗效。InterTan 内固定在手术时间、术中出血量、切口大小以及辐射量方面更具优越性[4]。患者康复快慢与其围手术期所受应激程度有关，应激程度越弱，患者康复越快。因此，如何减少患者围手术期所受应激至关重要。ERAS 理念是围手术期的多模式优化方案，核心是：采取各种已证实有效的临床措施，减少应激、并发症发生率、住院时间，达到快速康复[5]。
本组共计47 例患者，47 例患者术后顺利康复，并均获得如期随访，随访时间为6-12 个月。所有患者总住院时间为7-16 天，平均住院时间9 天。如期复查，骨折部位均获得愈合，平均时间5 个月。末次随访时按Harris 髋关节评分系统：评分为76-87 分，平均81 分。疼痛采用VAS 评分，术后患者对疼痛耐受较术前明显提高。术后患者早期功能恢复正常，生活自理44 例，从事体力劳动37 例，需要护理3 例。
3 结果
2.5 康复锻炼。嘱患者在床上进行上肢及健侧下肢主动锻炼，嘱家属进行患侧下肢轻柔按摩并进行肌肉等长收缩练习。术后1-2 天床上练习坐起，术后3-5 天助行器或家属搀扶下协助行走，规定活动时间，并逐步增加。
4 讨论
2.4 疼痛管理。术前疼痛教育，采用视觉模拟评分（visual analogue scale VAS），＜3 分，予物理治疗、心理支持；4-6分，予NSAIDS 类药物、阿片类药物；＞7 分，予自控镇痛泵或镇静催眠药。术中予股神经阻滞麻醉或伤口浸润麻醉。术后予自控镇痛泵超前镇痛。出院后口服NSAIDS 类药物。
ERAS 理念涵盖术前准备、术中处理、术后康复，需各学科及医患人员协同互助。在ERAS 理念指导下：由于刚入院患者存在不同程度恐惧和焦虑，为此采取各种合理方式，进行入院宣教，了解围手术期相关知识，为进一步治疗准备。评估术前风险，有效治疗基础病，使患者生理机能调到最佳。术前合理禁食水，减少应激，维持内环境稳态。优化麻醉方法：选择起效快、作用时间短的全麻药；麻醉中控制患者体温、液体出入量、血压波动，减少术中应激反应，为术后患者更早拔管、清醒做准备。术后嘱患者尽早地正常饮食，恢复胃肠道蠕动，进而为患者快速康复进行物质及能量的储备。疼痛已被列为第5 大生命体征，有效镇痛成为诊疗中关注的焦点。一方面，选择InterTan 内固定，操作简单手术时程短、切口小、软组织副损伤少等因素减少患者术后疼痛。另一方面，围绕ERAS 理念，围手术期有效镇痛：术前对患者进行VAS 评分，疼痛分级治疗；术中加用神经阻滞或切口局麻；术后乃至出院药物超前镇痛治疗。疼痛得到有效控制，显著的减少患者应激反应，使患者尽快康复练习。ERAS 理念加强患者对康复训练的认知，制定合适的康复计划：床上进行肢体主被动功能锻炼，为早期下地做准备，减少患者卧床时间，改善代谢，加快骨折愈合，减少双下肢深静脉血栓等并发症。选择InterTan 内固定提供相对梯形稳定的结构，保证患者在功能锻炼及负重过程中防止股骨颈发生旋转。ERAS 理念不仅缩短住院时间，减少住院期费用，而且体现优质医疗服务。
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本研究证实，InterTan 治疗老年人股骨粗隆间骨折围手术期中，依据ERAS 理念并采取相应的临床干预措施，患者住院时间缩短，围手术期并发症减少，疼痛有效缓解，术后早期即可行功能锻炼，达到快速康复，同时，极大地改善患者生活质量。
参考文献
[1] 付海清.加速康复外科理念在老年髋部骨折患者围手术期护理中的应用[J].中国新药杂志2017,10(11)：1102-1103.
[2] 谢伟勇,蒲志超,王延斌,等.股骨近端防旋髓内钉和第三代Gamma 钉治疗高龄股骨粗隆间骨折的疗效[J].中国老年学杂志,2013,33(15)：3628-3630.
[3] 张景林,刘晓龙,杨树玲,等.高龄股骨粗隆间骨折人工股骨头置换的临床应用评价[J].山东医药,2014,22(17)：70-72.
[4] 胡国东,赵福龙,王雪飞,等.PFN 与InterTan 内固定治疗股骨粗隆间骨折的比较研究[J].中国骨与关节损伤杂志,2013,28(6)：512-513.
[5] 江志伟,李宁,黎介寿.快速康复外科的理念及临床意义[J].中国实用外科杂志,2007,27(2)：131-133.
中图分类号：R274.1
文献标识码：A
DOI：10.19613/j.cnki.1671-3141.2019.88.037
本文引用格式：张卫其,马战备,于鹤童,等.ERAS 在InterTan 治疗老年人股骨粗隆间骨折围手术期的临床应用[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(88)：65-66.
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