王丽华1王宝1王彦华1
（1河北省香河县人民医院康复理疗科065400）
【关键词】枕大神经阻滞联合口服盐酸氟桂利嗪胶囊、双氯芬酸钾片；颈源性头痛。
【中图分类号】R2【文献标号】A【文章编号】2095-7165（2015）11-0421-02
颈源性头痛是临床疼痛诊疗工作中遇到的常见病、多发病，临床表现为颈枕部疼痛不适、僵硬，伴有顶枕部、颞部、额部疼痛，眼睛视物模糊、干涩等表现。头痛持续时间长，患者就诊经过曲折，治疗方法多样，治疗效果不满意，日益引起临床重视。我科采用枕大神经阻滞联合口服盐酸氟桂利嗪胶囊、双氯芬酸钾片治疗颈源性头痛，取得了满意治疗效果。我科自2013年4月---2015年1月，在门诊共收治患者220例，采用随机数表法进行分组，分别采用枕大神经阻滞、口服盐酸氟桂利嗪胶囊、双氯芬酸钾片治疗，其中枕大神经阻滞、口服盐酸氟桂利嗪胶囊、双氯芬酸钾片治疗组110例，神经阻滞组110例。现将临床治疗效果报道如下。
资料与方法
1本组220例，均为门诊患者。其中男96例，女124例。年龄最大70岁，最小18岁。病程最长15年，最短3天。颈部疼痛僵硬115例，枕后部疼痛51例，一侧枕顶部头痛108例，两侧枕顶部头痛16例，额部疼痛85例，眼部不适62例，视物模糊37例。病例中189例来行颈椎X线片检查：显示颈椎曲度变直，椎间关节紊乱，钩椎关节变尖;52例颅脑彩色多普勒超声检查：显示椎动脉（VA）血容量减少，血流速度减慢，26例颈椎CT显示有6例横突孔变小，15例伴有C4-5椎间盘突出，5例伴有C5-6椎间盘突出，均伴不同程度的骨质增生。
2诊断标准根据《临床疾病诊断依据治愈好转标准》，结合病史、临床表现、体征、影像学检查确诊；①多见于青中年人，起病缓慢，无明显外伤史；②颈枕部疼痛不适、僵硬，伴有顶枕部、颞部、额部疼痛，眼睛视物模糊、干涩等表现；③查体：颈椎曲度变直，椎旁压痛，尤以高位颈椎旁压痛明显，枕大神经投影区压痛。????④椎间孔压缩试验阳性；⑤脑血管超声多普勒示可见椎动脉走行异常、管径变小，动脉硬化，血流速度减慢。⑥颈椎X线片检查：颈椎曲度异常，椎体缘骨质增生，钩椎关节突变尖，椎间隙变窄，椎间孔变小。
3.1治疗组
①枕大神经阻滞1周1次，4次为1疗程。操作方法（3）：患者取坐位，心电监护，在乳突与枢椎棘突间作一连线，其中点即相当于枕大神经压痛点，严格皮肤消毒后，即可进针，当针进入枕大神经处时，患者诉后头部放射感，注入消炎液5ml。②口服盐酸氟桂利嗪胶囊5mg每晚1次，双氯芬酸钾片50mg一日三次。7-14天。
3.2对照组：枕大神经阻滞1周1次，4次为1疗程。
1.4统计学方法
采用SPSS（版本号18.0）进行统计学分析，计数资料采用X2检验，P<0.05为统计学有显著性差异。
结果
1疗效评定标准
疼痛程度的测定：治疗前后均采用视觉模拟疼痛评分法(visualanaloguescale，VAS)。
疗效的评价：采用视觉模拟评分加权值评估。VAS加权值=（治疗前VAS评分-治疗后VAS评分）&pide;治疗前VAS评分×100%。显效：VAS加权值﹥75%；有效25%-75%；无效﹤25%。
2疗效评定结果：
治疗组治愈94例，好转12例，无效4例，总有效率为96.4%；对照组治愈40例，好转45例，无效25例，总有效率为77.3%；治疗组治愈率优于对照组，p<0.05，认为存在显著性差异。（见表）：
讨论
近年来，有关颈源性头痛的发病机制的研究日益深入，目前认为其主要有颈部解剖和病理两方面：颈部位于头与躯干之间，颈部解剖（2）：上位颈神经包括第1～4颈神经，与头痛关系密切。第一颈神经后支较粗大称枕下神经，分布于椎枕肌。第二颈神经后支的皮支粗大称枕大神经，分布枕项部皮肤。第三颈神经后支的内侧支粗大称第3枕神经，分布于枕下皮肤。这些神经是传导颈源性头痛的主要神经。第1、2、3颈神经后支借交通支相连接形成神经环（或称为颈上神经丛，或后颈神经丛）。软组织的炎症、缺血、损伤、压迫甚至不适当的按摩都会影响神经的功能，引发颈源性头痛。病理机制主要有（1）：1颈椎关节失稳：此种原因多见，由于受外力作用下，颈椎关节失稳，钩椎关节松动、变位、嵌顿，滑囊肿胀、充血、渗出，波及两侧上、下横突孔，以致出现轴向或侧向移位，致使刺激或压迫椎动脉并引起折曲、痉挛、狭窄等变化。
2钩突骨质增生：增生的骨刺压迫侧后方的脊神经，椎动脉极易受到机械性压迫，横突孔变小，椎动脉孔径变小。椎动脉受到压迫、牵拉、成角和炎症而受到刺激。
3椎间盘突出：颈椎间盘突破后纵韧带、或从侧后方进入椎管内时，有可能达到椎间孔处，在压迫脊神经根的同时波及椎动脉。
4颈部肌肉炎症：颈源性头痛也可产生于颈部肌肉组织，一方面神经根，特别是其腹侧的运动神经根（前根）受到压迫或炎症侵袭时可引起反射性颈部肌肉痉挛；另一方面，持续性肌肉慢性痉挛引起组织缺血，代谢产物聚集于肌肉组织，代谢的终未产物引起肌筋膜炎，产生疼痛，并可直接刺激在软组织内穿行的神经干及神经末梢产生疼痛。枕大神经阻滞阻断交感神经兴奋，使颈部血管扩张，痉挛的肌肉松弛，使局部血流增加，无菌性炎症、水肿减轻，缓解疼痛和缓解由于病症所合并的交感神经紧张状态；同时阻滞感觉神经，阻断疼痛的传导和抑制感觉神经刺激诱发的症状。大多数患者给予枕大神经阻滞治疗后，自述颈枕部疼痛减轻舒适感增强，“眼前发亮”。同时口服双氯芬酸钾是一种衍生于苯乙酸类的非甾体消炎镇痛药，抑制环氧化酶活性，从而阻断花生四烯酸向前列腺素的转化。它也能促进花生四烯酸与甘油三脂结合，降低细胞内游离的花生四烯酸浓度，而间接抑制白三烯的合成。双氯芬酸钾是非甾体消炎、镇痛药中作用较强的一种。盐酸氟桂利嗪胶囊为选择性钙拮抗剂，可阻滞过量的钙离子跨膜进入细胞内，防止细胞内钙负荷过量，也可防止缺血缺氧时大量钙进入神经元，改善脑微循环及神经元代谢，抑制脑血管痉挛、血小板凝聚及血液粘滞度增高等。以上两种药物与枕大神经阻滞的联合应用，既能消除颈部肌肉、韧带、滑囊等软组织的肿胀、充血、水肿、无菌性炎症，缓解肌肉痉挛、促进局部血液循环，增强脑部供血，减轻脑部血管的缺血、缺氧状态，同时还能阻断交感神经兴奋状态，阻断神经及疼痛的传导，减轻患者头痛。临床发现治疗组总有效率高于对照组。通过电话随访，我们发现患者治疗后1月、3月、6月，头痛复发率低于对照组。枕大神经阻滞联合口服盐酸氟桂利嗪胶囊、双氯芬酸钾片更能起到协同作用，相对于单独使用枕大神经阻滞治疗更能明显减轻患者颈部软组织肿胀、充血、水肿、无菌性炎症，缓解肌肉痉挛、促进局部血液循环，阻断神经传导，减轻患者头痛程度。是值得临床推广的治疗方案。
参考文献：
[1]陈天葆《医学实践杂志》2008.22（1）。
[2]《系统解剖学》2005年3月第6版。
[3]《颈腰关节疼痛及注射疗法》史可任编著。