高宝霞（江苏扬州市宝应县妇幼保健院225800）
【摘要】目的探讨腹腔镜子宫切除术的临床价值。方法对42例在腹腔镜下施行子宫切除患者进行回顾性比较分析。结果所有病例，术中平稳，无手术意外、大出血或副损伤，术后恢复良好。近20年来，腹腔镜手术的发展已成为妇科专业的一种重要性内容之一，现今在国外腹腔镜已成为妇科最常用的手术器械，应用腹腔镜行子宫切除已很普遍。在国内，相继开展了腹腔镜子宫切除术。现将我院近3年来行腹腔镜子宫切除术患者的手术和术后情况报告如下。
【关键词】腹腔镜子宫切除术
【中图分类号】R713.4+2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）35-0036-02
1、资料和方法
1.1一般资料2010年08月~2013年08月我院共进行腹腔镜子宫切除术42例，年龄36~56岁，平均43.4岁。本组患者中，功血10例，子宫肌瘤24例，子宫腺肌症8例。妇科检查子宫正常大小10例，子宫增大＜3个月妊娠大小25例，＞3个月妊娠大小7例。所有病例术前均行常规宫颈宫颈细胞学检查及诊断性刮宫检查，以排除宫颈或子宫内膜恶性病变。
1.2手术方法
1.2.1麻醉方法全部采用气管插管静吸复合麻醉
1.1.2手术类型①腹腔镜下子宫切除术（TLH）；②腹腔镜辅助阴式子宫切除术（LAVH）；③腹腔镜下子宫次全切除术（LSH）；④腹腔镜下筋膜内子宫切除术（CISH）。
1.2.3手术设备由腹腔镜、高清晰度摄像监测系统、二氧化碳气腹机、高频电凝装置、冲洗吸引系统组成的常规腹腔镜手术设备及抓钳、持钳、剪刀、子宫旋切器、单或双极电凝、自制套圈和举宫器等。
1.2.4手术步骤腹腔镜子宫切除术在气管插管全身麻醉下完成，患者取膀胱截石位，头低臀高20°~30°，在消毒铺巾后留置导尿，气腹成功后，经脐部插入腹腔镜全面检查盆、腹腔脏器，决定是否行腹腔镜子宫切除术。决定手术后经宫颈置入子宫操纵器以摆动子宫。在右侧脐与髂前上棘连线中外1/3处插入10mm穿刺套管，左侧下腹部放入两个5mm穿刺套管，经营承包穿刺套管放入手术器械，开始手术。⑴切断圆韧带，⑵切断输卵管和卵巢固有韧带（需保留卵巢者）或骨盆漏斗韧带（需切除卵巢者），⑶打开阔韧带前后叶腹膜，⑷分离膀胱反折腹膜。在完成以上手术步骤后，不同的手术方式需完成不同的手术步骤：⑴腹腔镜下全子宫切除术：指子宫切除完全，子宫经阴道取出，先切断子宫动脉，再切断主韧带及宫骶韧带，然后切开阴道穹窿，切除宫颈并取出子宫，缝合阴道残端，子宫血管切断后可用双极及单极电凝处理或超声刀处理，在子宫动脉完全凝固闭合后可见该侧宫体因缺血而变色，查无活动性出血，手术完毕。如有渗血，可钳夹电凝止血。⑵腹腔镜辅助阴式子宫切除术：指腹腔镜下附件手术后，切断圆韧带转为阴式手术，在腹腔镜直视下切开阴道粘膜，切断子宫骶骨韧带及主韧带，切断子宫动脉，缝合阴道壁。⑶腹腔镜下筋膜内子宫切除术，完成附件手术后，展开阔韧带，剪开膀胱反折腹膜，此时，于脐部套管内置入1cm×1cm×1.5cm自制带尾纱块卷，阔韧带前后叶腹膜的分离有利于暴露子宫动静脉。用两把弯钳夹纱块卷钝性下推膀胱，同时助手用力将子宫向上向后方推以绷紧子宫下段，将膀胱钝性分离下推达宫颈内口水平，将子宫向右上前方推引，用双极电凝充分分离宫旁疏松组织至宫颈上部[1]，用双极或超声刀钳夹凝固子宫动静脉阻断血流，直至血管腔完全闭塞，再用自制的薇荞线套扎圈结扎子宫峡部及子宫动脉上行支，助手从阴道用子宫内膜切除器切除子宫内膜及子宫颈内膜，用子宫切割器分次将子宫体及瘤体绞碎并取出，最后缝合残端。⑷腹腔镜下子宫次全切除术，完成附件手术后，用套扎圈缝扎子宫峡部及子宫动脉上行支后切除子宫体，以子宫切割器分次绞碎子宫体取出，最后缝合残端。
2、结果
42例中LAVH3例、LISH20例、TLH15例、LSH4例，手术时间120～240分钟，平均165分钟，全组病例中，术后恢复良好，4～7小时下床活动及进食，术后随访2月，所有病例宫颈管外鞘或阴道残端均愈合良好，有2例术后2周分泌物夹血丝，口服止血药后自愈，CISH患者形成良好宫颈外口。
3、讨论
近年来，临床上出现大量因妇科良性疾病需切除子宫的病例，对于妇女来说，一种安全性高，创伤性小，术后恢复快，对生活影响小的切除途径是最理想的手术方式，也是目前争论较多又直接影响到临床实践的热点问题[2]。本组行腹腔镜子宫切除子宫患者术后恢复快，下床活动时间早，无术后腹痛，无术后并发症发生，术后感染率低，切口均为Ⅱ/甲愈合，充分体现了腹腔镜手术的优越性。
3.1手术指征的选择手术指征的合理选择是降低中转开腹率的关键，子宫大小不宜超过妊娠3个月大小，子宫无粘连，且活动度好的子肌瘤或子宫腺肌瘤，或难治性的功能失调性子宫出血患者。
3.2手术方式的选择应根据设备情况、患者情况及术者对手术方式的掌握程度综合决定。对于年轻的患者可选择LSH或CISH，对于瘤体较大的患者选择LAVH，选择适当患者行恰当手术，对医生对患者均有利。
3.3手术注意事项腹腔镜子宫切除术除严格掌握适应证的同时需注意以下几点：①术者必须熟悉盆腔解剖，具备扎实的腹腔镜基本功及有丰富的开腹全子宫切除的经验。②双极或超声刀凝固子宫动静脉前必须先下推膀胱，同时尽量靠近子宫壁并上提，避免损伤输尿管和膀胱。⒊腹腔镜子宫切除术需通过阴道置入子宫操纵杆和内膜切除器，极易将阴道内细菌带入盆腹腔，膈下是头低足高位手术血液流入积存处，肝下陷窝是仰卧位最低处，均应冲洗吸净该处积血。④要求二维图像清晰，气腹恰到好处，双极或超声刀止血，切割时能量合适。
3.4手术方法的改进①腹腔镜穿刺孔的改进：目前国内外学者大多引用经典的SEMM式4孔术：即脐下缘1cm处放置镜子，腹部3孔置操作器械[3]。如选择腹壁3孔穿刺术，即脐下缘横切口1cm置镜子，耻骨联合上毛发边际左右7~8cm做第2、3穿刺孔，每孔0.5cm大小，如需中转开腹连接两穿刺孔即可，使切口更加隐蔽美容。②下推膀胱的技术改进：助手用力将子宫向上后方推压以充分暴露子宫膀胱反折部位，剪开反折腹膜，自制一1cm×1cm×1.5cm带尾纱块卷从脐部穿刺孔用镜子推入，钳夹纱块卷钝性分离下推膀胱，出血少，不易损伤膀胱，组织层次分明。③子宫动静脉处理技术改进：先分离宫旁疏松结缔组织以充分暴露子宫动静脉，用双极或超声刀钳夹、凝固双侧子宫动静脉至血管腔完全闭塞，血流阻断，不必切断子宫动静脉，此时用自制的薇荞线套圈加固一圈颈管外鞘，使子宫血流完全断流，缩短手术时间（P＜0.05），术中出血量明显减少（P＜0.01），而且自制套圈，经济又方便宜实用。
参考文献
[1]邵如庆.电视腹腔镜仪器及器械的发展.临床外科杂志，1998.6：235~236.
[2]罗雪芹，尹春华，张萍.腹腔镜下子宫切除术40例报告[J].实用临床医学，2009，10（1）：69-70.
[3]邵敬於.标准的腹腔镜下SEMM子宫切除术.实用妇产科杂志，1993，9：10.