田锁臣吴铁军刘志军(山东聊城市人民医院ICU252000）
【中图分类号】R714【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2010）27-0062-03
【摘要】目的在危重妊娠患者监测治疗过程中引入应用急性肾损伤（AKI）诊断分期标准，以期缩短住重症医学科（ICU）时间，改善预后。方法把2007.8—2008.8收住ICU的危重妊娠患者136例作为正常治疗组，2008.9—2009.9收住ICU的危重妊娠患者148例作为实验组，实验组除之前治疗原则外，引入AKI诊断分期标准指导监测治疗，记录两组患者ICU期间AKI发生率，AKI3期占AKI比例，ICU住院时间，死亡率。结果正常治疗组观察结果分别是37.31%、34.00%、10.15±3.23天、40.30%；实验组分别是26.47%、15.56%、8.23±2.80天、26.47%；两者比较都有统计学意义。结论AKI诊断分期标准应用危重妊娠患者可以减少AKI及AKI3期的发生率，缩短住ICU时间，降低死亡率。
【关键词】重症医学科危重妊娠急性肾损伤
重症医学科的迅速发展为危重妊娠患者的综合监测治疗提供了更丰富的手段，妊娠重症患者的病理生理过程符合危重病患者普遍规律，全身炎症反应的失控是造成多器官功能障碍综合症（MODS）的基本机制，其中急性肾脏损伤（Acutekidneyinjure,AKI）是MODS的重要受累脏器，妊娠的自身病理生理特点使这种表现更突出。2002年，急性透析质量倡议（ADQI）第二次会议提出了AKI的RIFLE分级诊断标准[1]，2005年，急性肾损伤网络（AKIN）在阿姆斯特丹对AKI的诊断分级标准进行了修订[2]。我们把修订后的诊断分期标准应用于入住重症医学科（ICU）的危重妊娠患者的监测诊断并指导治疗，以期缩短住ICU时间，改善患者预后。
1.对象及方法
1.1研究对象所有入选患者均为终止妊娠后由产科转入ICU的危重患者，急性生理及慢性健康评分II（APACHEII）控制在13±4.5，疾病严重程度无统计学意义，剔除原有慢性肾功能衰竭和自动出院的患者。2007.8—2008.8收住ICU危重妊娠患者136例作为正常治疗组，其中妊娠高血压综合症104例；2008.9—2009.9收住ICU危重妊娠患者148例作为实验组，其中妊娠高血压综合症118例，除之前治疗原则外，引入AKI诊断分期标准指导监测治疗。
1.2AKI的诊断标准及分期
1.2.1AKI诊断分期标准：由导致肾脏结构或功能变化的损伤引起的肾功能突然(48h以内)下降，表现为血肌酐（Scr）绝对值增加≥0.3mg/dl(≥26.4umol/L)，或者增加≥50%(达到基线值的1.5倍)，或者尿量＜0.5ml/(kg·h)持续超过6h。
1.2.2AKI分期
1期Scr增加≥26.4umol/L(0.3mg/dl)或增至基线的150～200%(1.5～2倍)；尿量＜0.5ml/(kg·h)，时间＞6h。
2期Scr增至基线的200～300%(2～3倍)；尿量＜0.5ml/kg/h，时间＞12h。
3期Scr增至基线的300%以上(＞3倍)或Scr≥354umol/l(4mg/dl),且急性增加≥44umol/l(0.5mg/dl)；尿量＜0.3ml/kg/h，时间＞24h，或无尿12h。
1.3转入ICU时肾功能状况正常治疗组AKI1期7例，AKI2期2例，AKI3期1例；实验组AKI1期8例，AKI2期4例，AKI3期1例。两组患者转入ICU时肾功能状况无统计学差异。
1.4监测诊治过程正常治疗组采用常规危重病监测治疗手段，实验组除此之外把AKI的诊断及分期标准引入，密切监测Scr，应用尿量检测仪监测患者每小时尿量，直至转出ICU或出院，期间按ADQI2004年在意大利Vicenza第四次会议上给予的临床建议和指南进行一、二级预防，一旦发现达到诊断AKI标准，采用一切可能的措施尽量减少对肾脏的进一步损伤，尤其是容量、药物等，同时动态观察AKI的发展趋势，重新评价其他脏器功能状况、感染防治措施及营养、免疫、水电解质等监测支持方案，对患者预后重新认定，如AKI进行性加重，尽早给予血液净化治疗。
1.5观察记录指标记录两组患者ICU期间AKI总发生率，AKI3期占AKI比例，ICU住院时间，死亡率。
1.6统计学方法：采用软件SPSS11.5进行统计学处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
3.讨论
妊娠期肾脏解剖结构及生理功能的改变使AKI的发生更容易，妊娠高血压综合症、产后大出血、羊水栓塞、DIC、胎盘早剥、HELLP综合症、妊娠急性脂肪肝等危重妊娠患者已成为ICU住院患者中重要组成部分，其造成的MODS已引起相关专家的重视，AKI常作为多器官功能损伤的一部分出现，AKI一旦发生，常与其他治疗措施相冲突，使原本复杂的治疗更加困难，严重影响预后。尽管目前国际上还没有较大人群或有代表人群AKI发生率、发病率、高危因素等确切的流行病学资料，但有流行病性资料对医院获得性AKI做了研究[3]。2002年提出的AKI的RIFLE分级诊断标准及2005年对AKI的诊断及分级标准进行的修订都提示着重视AKI的重要意义。
AKI诊断分期标准的引入，无论在预防危重妊娠这种高危人群AKI的发生，还是在防止AKI的进展上，都具有重要意义，使肾功能监测细化、标准化，更能引起临床医生的重视。危重病患者发生MODS的根本是全身炎症反应的失控，造成的基本病理生理是氧供与氧耗的失衡及全身毛细血管的渗漏，导致组织细胞低灌注及缺氧，最终造成脏器功能损伤；危重妊娠患者，尤其最常见的妊娠高血压综合症，因全身小动脉痉挛造成肾供血障碍，白蛋白的大量丢失使血浆胶体渗透压明显降低，组织间隙水肿明显而有效血容量常常不足；产后大出血患者除造成低蛋白血症外，尚因全血的急性减少直接造成肾脏的缺血缺氧损伤，甚至引起急性肾小管坏死；其他常见的羊水栓塞、DIC、胎盘早剥、HELLP综合症、妊娠急性脂肪肝等危重症也都以一种或几种病因造成AKI的发生[4]。故，危重妊娠患者防止AKI发生及进展的根本是早期充分的液体复苏、积极的原发病控制、慎用肾损伤药物及炎症反应的拮抗。本组患者自转入ICU起即给予AKI的一级预防，包括避免肾损伤药物、及时有效的ICU复苏等，日本2006年报道药源性肾功能损伤约占住院患者发生肾损伤的20%[5]，尤其是ICU常用的抗生素、甘露醇等药物，在肾脏低灌注的情况下更容易造成肾损伤。一旦发生AKI，积极启动二级预防，防止初次损伤后的二次打击，重点持续保证肾脏灌注。本组患者正常治疗组与实验组无论AKI发生率还是发生AKI后进展到AKI3期的比例都有统计学意义，提示AKI诊断分期标准引入的积极意义。
AKI诊断分期标准的引入对改善患者的预后有一定帮助，两组患者住院时间及死亡率的统计学差异一定程度提示此诊断标准引入的意义，这不仅是因为AKI诊断分期标准引入能降低AKI发生率及AKI3期的发生比例，而且一旦诊断AKI，观察AKI的动态改变，对其他脏器功能状态、感染的控制方案、代谢的支持方式、水电解质平衡的维持及免疫的调理需重新评估和治疗调整。AKI的发生往往是危重妊娠患者MODS的一部分，与其他脏器功能相互影响，AKI的逐渐加重往往使整体治疗进入恶性循环，感染更容易发生且难以控制，代谢支持的方式、方法更复杂，水电酸碱平衡难以维持，免疫状态进一步降低，明显增加死亡率。Chertow等研究结果表明：Scr上升26.5umol/L（0.3mg/dl）可以使病死率上升Scr不升者的4.1倍，且住院时间及住院费用明显增加[6]。根据AKI发生发展态势及时对全身状况动态评价调整，使整体的监测治疗更合理，更有针对性。
尽管AKI有待研究的问题仍有很多，如早期诊断标记物、病因确定、血液净化相关问题等，但是，其诊断分期标准应用于临床，尤其是对危重妊娠患者无疑是有益的。
参考文献
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[5]山本陵平,李昌臣译.药物性肾损害的预防及早期发现[J].日本医学介绍,2006,27(8):379-381.
[6]ChertowGM,BurdickE,HonourM,etal.Acutekidneyinjury,mortality,lengthofstay,andcostsinhospitalizedpatients.JAmSocNephrol,2005,16:3365-3370.