杨芳彭莉张昆梅（重庆三峡医药高等专科学校附属医院皮肤科404000）
红皮病又称剥脱性皮炎，是一种严重的皮肤病。急性期全身皮肤弥漫性潮红、肿胀、渗液，亚急性期和慢性期皮肤浸润肥厚，大量脱屑，为多种原因引起的一种综合病症[1]。金黄色葡萄球菌败血症是金黄色葡萄球菌侵入血液循环，并在血液中繁殖产生大量毒素引起的临床综合征[1]。临床上多种原因引起的红皮病较多，但合并金黄色葡萄球菌败血症的较少，笔者曾护理一例红皮病合并金黄色葡萄球菌败血症，现将其治疗护理体会总结如下：
1临床资料
1.1患者女，43岁，农民，因“全身红肿伴瘙痒60天，干燥、脱屑45天，加重1天”于2010年5月30日入院。入院前60天，患者面部出现红肿，无丘疹、水疱，无糜烂、渗出，无明显瘙痒、疼痛，到当地诊所予输液治疗（具体不详）后，面部红肿消退。但几天后其面部再次出现红肿，并泛发至躯干、四肢皮肤出现弥漫性红肿，无明显边界，无丘疹、水疱，自觉轻微瘙痒，皮肤无疼痛、麻木，无关节疼痛，无发热畏寒，到当地医院诊治后（具体不详，是否用激素史不详），红肿消退。但于45天前，上述部位皮肤干燥，颜色呈乌黑色，并出现大量脱屑，其鳞屑呈糠状至鱼鳞大小，手足呈袜套状蜕皮，瘙痒明显，无丘疹、水疱，于2010年4月25日到我院以“红皮病”住院治疗，予“甲泼尼龙60mg/d及抗炎、对症治疗”后，全身颜色由乌黑色转为淡红色，鳞屑少，无水肿、糜烂，好转出院，出院后嘱其予甲泼尼龙片60mg/d口服，但其同时自行在当地诊所予“地塞米松”静脉输入（具体剂量不详），并未逐渐减量，突然停药。1天前，面、躯干、四肢红肿，皮肤薄嫩部位有裂隙，活动时疼痛，全身皮肤瘙痒，伴畏寒、发热（未测体温），无头昏头痛，无尿频尿急尿痛，为进一步治疗，今日再到我院，门诊以“红皮病”收入院。患者在广东电镀厂打工，经常接触“化学制剂”，诉有十几个工友出现相同症状，但比患者轻，发病前前曾口服过“感冒药”（具体不详）。自起病来，患者精神、睡眠尚可，食欲差，大、小便正常，体重下降10KG。既往史：否认湿疹、银屑病史，否认肝炎、结核等传染病史。否认外伤史。否认青霉素及其他药物过敏史。预防接种史不详。否认慢性阻塞性肺疾病史，否认高血压、糖尿病及冠心病史，其他各系统回顾无特殊。个人史：生于原籍，否认疫区长期居住史。否认吸烟饮酒史，否认其他不良嗜好。月经生育史：13岁5-7天/28-30天（2010.5.2），无痛经，已婚已育，3子，爱人及子体健，同家人关系和睦。家族史：否认家族中传染病及遗传病史。
1.2体格检查:T39.5℃P108次/分R20次/分Bp147/94mmHg全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，双眼睑轻度外翻，结膜充血，巩膜无黄染，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及哮鸣音律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，肝、脾未扪及肿大。专科检查：面部、四肢及躯干皮肤呈弥漫性暗红色，中度肿胀，皮肤水肿增厚，表面有少许糠状至鱼鳞大小皮屑，皮温稍高，压之褪色，多处薄嫩皮肤有裂隙，鳞屑不易刮除，无薄膜及点状出现现象，无渗血、渗液，无水疱，无丘疹、糜烂。指趾甲无明显异常。头发及粘膜未见异常。
1.3辅助检查：肝功：总蛋白55.1g/l，白蛋白29.7g/l，谷丙转氨酶91u/l，谷酰转肽酶93u/l；肾功：肌酐109ummol/l，尿酸745ummol/l；免疫全套：IGE:4580mg/l；血常规：白细胞15.3×109中性细胞数12.5×109中性细胞比率82%红细胞、血红蛋白、血小板正常；嗜酸性粒细胞正常。血培养（2次）：金黄色葡萄球菌，对青霉素、头胞类抗生素敏感。心电图、腹部B超（肝、胆、脾、胰、双肾）、胸片、心肺、血糖、血脂、小便常规、输血前检查均未见明显异常，微量元素检查（铜、锌、钙、镁、铁、铅、镉、砷）均于正常范围。
1.4治疗经过：入院后予甲泼尼龙80mg治疗，白细胞1.1×109/L，血培养结果未出，故选择克林霉素预防感染，患者病情日益加剧，全身皮肤变黑，肿胀加重，皲裂增多，皲裂面有少许渗出，体温高，38.6-39.7℃左右，一般情况差，血培养结果显示金黄色葡萄球菌后并予氨曲南抗炎，同时予血浆、白蛋白支持，加强局部护理，病情逐日好转，全身红肿消退，全身蜕皮，新生出淡红色正常皮肤，有少许糠状脱屑，皲裂面愈合，无明显瘙痒及疼痛，无发热畏寒，甲泼尼龙逐渐减量，血培养阴性出院，出院后嘱其口服甲泼尼龙并逐渐减量，随访至今，患者已治愈。
2护理体会
2.1加强和合理使用支持疗法，是治疗本病的关键。注意水分、蛋白质、钾、钙的补充以及维生素的补给。由于红皮病患者大量脱屑，导致蛋白质丢失较多，应于每日输入的液体内补充足量蛋白质，以利机体恢复。饮食应给予易消化且营养丰富的食物。如新鲜蔬菜、水果含有大量维生素C及纤维素，可增强患者的抗病能力，且能起到通便、排出毒素的作用；瘦肉、鸡蛋可以补充蛋白质，均有利于皮损恢复，是红皮病人的首选食物。羊肉、海鲜、辣椒、香椿、韭菜、烟、酒等辛辣刺激及腥膻发物则应忌食，以免加重病情。该患者食欲不振，应合理搭配食物，可口且丰富，亦不能一次摄入过多。
2.2患者置单人房间，病室空气流通，保持一定的温度和湿度，要保持相对无菌环境，经常更换消毒被单衣服。护理人员应身体健康，减少探视人群，尤应避免感冒、肠炎等患者探视。每天用“0.05%含氯制剂”消毒液拖地，早晚用紫外线空气机消毒病房2次。
2.3静脉护理该患者病情严重每日需大量补液，以保持水电解质平衡，因此，建立良好的静脉通道对治疗尤为重要，该患者静脉穿刺时不易发现血管，穿刺后且不易固定。因此，静脉留置针穿刺术是首选方法。静脉穿刺时，尽量选择皮肤完整处，选择血管较为粗直、血流丰富、无静脉瓣、长度适宜留置针的血管。
2.4皮肤护理分三期实施。
2.4.1急性高热期：急性期患者绝对卧床休息，该患者由于毒素吸收和皮肤散热机能的失常，体温最高达39.7℃。在高热期间监测体温变化，必要时给予物理降温及应用退热药，出汗较多时，给予温开水口服，以促毒素排泄，并用头枕冰袋，温湿毛巾湿敷头部，擦洗全身（避开皮肤薄嫩部位有裂隙处）来降温，擦洗时动作要轻柔，避免皮肤破溃再次引起感染，禁用酒精擦浴，以免刺激皮肤加重红肿裂隙。由于患者全身皮肤变黑，肿胀加重，皲裂增多，皲裂面有少许渗出我科采用护架烤灯支持治疗，以减少创面的摩擦，保护皮损并保暖。每天更换无菌床单及被套，床单元要平整无皱褶，定时翻身、拍背，按摩骨隆突处，预防褥疮的发生及防止皮肤薄嫩部位形成糜烂面。
2.4.2病情进展期：观察皮肤各部位颜色变化及皲裂情况，有渗出时给予2.5%的碘伏湿敷患处，每日2次，湿敷毕给予涂擦湿润烧伤膏以保护皮损。勤剪指甲，以免搔抓皮肤。由于患者长期擦湿润烧伤膏，故每日用温开水擦洗全身2次，以保持局部清洁干燥，防止皮肤皱褶部位糜烂。注意口腔、眼睛会阴部的护理，特别是眼睛，该患者由于皮损的关系使眼睛不能完全闭合，加强眼部护理,用托百士眼液水或贝复舒眼药水和0.1%氢化可的松眼药水交替使用,每2h一次,睡前涂红霉素或金霉素眼药膏并用纱布遮盖。防止眼睑感染和粘连。
2.4.3恢复期：患者全身红肿消退，蜕皮，新生出淡红色正常皮肤，有少许糠状脱屑，皲裂面愈合，继之大片叶状鳞屑自行剥脱，患者不可用手撕扯尚未脱落的皮屑，必要时用无菌剪刀剪下。对不易脱落者给予涂擦参黄乳膏软化痂皮使其自然脱落。
2.5心理护理：由于该病起病急，加之患者缺乏疾病的相知识及经济条件不好，难免有焦虑、恐惧、烦躁等不良情绪，作为护理人员，我们要给病人正确的引导，让患者充分认识到不良情绪对疾病的严重影响，及时减轻或化解患者不益于身心康复的负性理反应，事半功倍地实现较理想的护理目标，及时掌握患者理状态，加强护患沟通，树立战胜疾病的信心，配合医生。
2.6药物护理，注意激素的副作用由于长期大剂量使用激素，会出现相应的副作用。我们注意观察患者有无四肢无力、腹痛、烦躁、发热、精神异常等症状，每周定期检查血象肝肾功能及大便隐血试验，如有异常及时报告医生。
3讨论
红皮病合并金葡菌败血症是一种全身严重皮肤感染性疾病，病死率高，发病率有上升趋势。在护理工作中，正确采血做培养，提高血培养阳性率，是协助医师确诊疾病和治疗选用抗生素的关键。密切观察病情变化，配合医师及时发现和治疗，可提高治愈率。遵医嘱准时，足量给予有效抗生素，观察药物疗效毒副作用及细菌耐药性，保护血管，减轻病人痛苦，可坚持顺利完成疗程，做好皮肤护理是患者皮损恢复的关键。该患者经过我们的精心治疗和护理后，大大缩短了病程，使其早日康复。
参考文献
[1]赵辩.临床皮肤病学.第3版.南京.:江苏科学技术出版社，2001.754.