张书兴福建省屏南县医院福建屏南352300
外伤性小肠破裂伤在外科临床中较为常见，在临床上由于各种原因导致的延误诊断及处理不当仍时有发生，正确、及时、有效的救治，可使患者及时康复，若因各种原因延误诊断和处理不当．可酿成严重的后果。现对我院自2003年1月一2013年1月收治的外伤性小肠破裂49例患者的临床资料进行回顾性分析，将诊治体会报道如下。
1临床资料1．1一般资料：我科2003年1月一2013年1月收治的外伤性小肠破裂患者共49例，男42例，女7例，年龄16—72岁，平均44岁；伤后就诊时间30rain一4d。。致伤原因及分类：闭合性损伤42例，开放性损伤7例，其中车祸伤27例，挤压伤6例，坠落及跌伤7例，锐器刺伤5例，其他伤4例。1．2损伤部位空肠损伤20例，回肠损伤25例，肠系膜及血管损伤4例；一处破裂39例，多处破裂l0例；合并肝脏损伤2例，结肠损伤3例，胃损伤2例，胸部损伤5例，四肢和骨盆损伤5例。1．3临床表现全组病例均有不同程度的腹痛，本组41例有典型腹膜炎体征，占83．6％。合并休克3例。占7．3％。
行诊断性腹腔穿刺47例68次，阳性率70．6％，行腹部X线检查38例，气腹征26例，阳性率68．4％。
1．2治疗方法及结果本组均行手术治疗。其中行单纯肠修补33例，肠部分切除吻合5例。同时行肝修补2例，结肠修补3例，结肠造瘘1例，胃修补2例，胸腔闭式引流2例。术后并发切口感染2例，切口裂开1例。本组病例均治愈．无其他严重的并发症及死亡病例。
2治疗：49例患者经积极的术前准备，建立静脉输液途径，补充血容量，在连续硬膜外麻或全麻下行剖腹手术治疗，其中单纯肠破裂修补术42例，部分肠切除吻合术7例，根据病情对合并脏器伤进行了手术。根据腹腔污染的轻重及腹腔冲洗结果程度加做腹腔引流术，术后抗炎及必要的营养支持。
3讨论3．1早期诊断是治疗成功的关键，本组资料显示，外伤性小肠破裂以青壮年男性为主，多发生于工地撞击伤、车祸伤、坠落伤等，早期诊断率低，本组人院3小时后手术占71．6％。
我们分析影响外伤性小肠破裂早期诊断的因素主要为：1）破裂的肠管裂口直径<1cm，肠壁收缩，肠内容物填塞或渗出少，炎性纤维膜被覆，大网膜覆盖等因素使破裂口迅速封闭，导致症状隐匿，体征不典型。2）肠壁严重挫伤，伤后早期尚未导致肠管坏死穿孔，未出现明显的腹膜炎表现。3）昏迷的患者，腹部症状被掩盖时间较长。4）儿童查体欠合作，对病史、症状陈述不清，增加早期诊断难度。为提高外伤性小肠破裂早期诊断水平，必须做到以下几点：1）详细了解病史，询问腹部受伤经过。2）全面而有重点的体格检查，特别是在初诊时。
虽无明确的脏器损伤体征，绝不能轻易否定。3）B超检查，具有经济方便、快捷、无创伤、可重复进行动态观察、无创无痛、诊断准确率高等优点，对于腹腔内游离液体的诊断率高。
4）诊断性腹腔穿刺简单易行，损伤小而敏感性强，对腹部外伤的早期正确诊断具有非常重要的意义，本组腹穿后阳性率70.6％，腹穿往往是最后诊断和决定实施剖腹探查的关键根据。腹穿时尽可能使用较粗的穿刺针抽取足量的液体，必要时可反复、多角度、多部位穿刺，诊断性腹腔穿刺是一种安全有效，操作简单，比较理想的辅助性诊断方法。当腹穿吸出胆汁、胄肠内容物或0．1ml以上的不凝血时，即可判定阳性，文献报道阳性率80％～95％。
3．2．X线检查发现腹腔游离气体影像，可使胃、肠破裂得到早期诊断，但因小肠内气体与食糜混合，不停运动，小肠破裂后，只有部分病人有气腹，如本组为68.4％，未见游离气体者不能否定小肠破裂的诊断。腹部B超、CT有助于腹腔积液及合并腹内实质脏器损伤的诊断。
3．3有关治疗的问题1）小肠破裂诊断一经确定，即应立即进行手术治疗，以减少并发症的发生。术中应仔细检查，不能只满足于一处损伤，因小肠破裂常为多处损伤，且常合并多脏器损伤。术式应力求简单、确切。对于缺损过大或长的纵形裂伤，小段肠管多处破裂，肠管严重碾挫，血运障碍；肠壁或系膜有大血肿，系膜严重挫伤或断裂，致肠管血运障碍者，应作小肠部分切除吻合术。术中应彻底冲洗清除腹腔内异物和炎性液体，放置有效的引流。多发伤中合并伤的正确处理是提高救治成功率，降低死亡率的关键。合并其他脏器损伤者，应按相应脏器损伤的处理原则处理。