王跃卜平（通讯作者）张真稳宋雯李曼荣
（扬州大学医学院江苏扬州225001）
【摘要】目的通过中西医结合方式筛选出更适合大剂量激素冲击治疗的甲状腺相关性眼病患者。方法将26例初诊甲状腺相关性眼病并接受大剂量激素冲击治疗的患者分为肝郁化火（13例）、痰瘀阻络（7例）、脾虚痰湿（6例）三型，比较不同证型组间治疗前后活动性积分。结果不同组间治疗前分值对比无差异（表1），治疗后肝郁化火组分值与另外两组之间有差异（表2）（P<0.05）。治疗前后分值差对比，肝郁化火组与另外两组之间有显著差异（表3）（P<0.01）。讨论肝郁化火组TAO患者经大剂量甲强龙冲击治疗的疗效更显著，而痰瘀阻络组及脾虚痰湿组TAO患者则不能取得较明确疗效，且二者之间无差异。
【关键词】甲状腺相关性眼病中医分型甲强龙
【中图分类号】R77【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）09-0179-02
甲状腺相关性眼病(thyroidassociatedophthalmopathy，TAO)是器官特异性自身免疫性疾病,主要发生在Graves病(GD)患者,在成人眼眶病中占20%[1]。目前发病原因尚不清楚。主要表现为:眼睑退缩,结膜充血水肿,眼眶疼痛,眼球突出,眼球运动障碍,复视,暴露性角膜炎和视神经受累。少数患者会因为暴露性角膜炎或视神经受累导致视力下降,视野缺损,甚至失明，是最常见的眼眶病之一[2]。目前尚缺乏有效且统一的治疗方法。本院长期采用大剂量糖皮质激素冲击疗法，但有效率不能保证，且副作用较多，本研究旨在通过中西医结合方式筛选适合激素冲击治疗的患者，为临床用药提供参考。
1资料和方法
1.1一般资料
将2010年1月至2012年4月在江苏省苏北人民医院确诊的26例初诊TAO并接受大剂量激素冲击治疗患者，根据中医辨证分型将其分为三组：肝郁化火（13例）、痰瘀阻络（7例）、脾虚痰湿（6例）。不同组间病例的性别、年龄、病程基本相似。
1.2临床检查及评价指标
1.2.1临床症状和体征检查：询问病史，检查视力、眼压、眼球突出度、眼球运动以及眼睑、结膜、角膜、眼底情况。
1.2.2临床活动性积分（clinicalactivityscore，CAS）[3]：包括球后疼痛、压迫感；上下侧向转动痛；眼睑红肿；球结膜弥漫性充血；球结膜水肿；泪阜肿胀；眼睑水肿；最近1～3个月眼球突出度增加2～3mm以上；最近1～3个月视力下降；眼球运动度降低5°以上。每项1分，临床活动性分值为各项临床表现积分之和。以CAS分值≥4分为活动性指标。
1.3治疗方法
大剂量甲基强的松龙（甲强龙）经脉冲击治疗：第一个月予甲强龙500mg静脉滴注*3天，第二个月至第六个月分别予甲强龙500mg静脉滴注1次/月，第七个月至第十二个月分别予甲强龙250mg经脉滴注1次/月。
1.4TAO中医分型：
症状不同结合病机可分为三型:
1.肝郁化火证。症见突眼，眼球胀痛，炯炯有神，精神紧张，急躁易怒，两手颤抖，多食易饥，口苦咽干，舌红，苔薄黄，脉弦或弦数。
2.痰瘀阻络证。症见眼球肿胀，久久不愈，头晕目眩，胸胁痞满，纳少便德，舌淡红，苦白滑腻，脉滑或涩。
3.脾虚痰湿证。症见眼球突出，上睑下垂，眼睑肿胀，头晕目胀，心悸失眠，胸闷纳少，身体因乏，舌淡，苔腻，脉濡。
1.5统计学方法
采用SPSS17.0软件对数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差进行描述。3组间差异采用方差分析统计比较。
2结果
2.1不同证型TAO患者临床疗效比较：肝郁化火组经甲强龙500mg冲击治疗后显效10例、好转3例、无效0例；痰瘀阻络组显效1例、好转5例、无效1例；脾虚痰湿组显效1例、好转4例、无效1例。肝郁化火组疗效显著优于痰瘀阻络组及脾虚痰湿组。
2.2不同证型TAO患者治疗前后评分比较：不同组间治疗前分值对比无差异（表1），治疗后肝郁化火组分值与另外两组之间有差异（表2）（P<0.05）。治疗前后分值差对比，肝郁化火组与另外两组之间有显著差异（表3）（P<0.01）。说明肝郁化火组TAO患者经大剂量甲强龙冲击治疗的疗效更显著，而痰瘀阻络组及脾虚痰湿组TAO患者则不能取得较明确疗效，且二者之间无差异。
表1不同证型TAO患者治疗前分值对比
治疗前分值FP
肝郁化火5.85±0.901.8100.186
痰瘀阻络5.43±1.13
脾虚痰湿5.00±0.63
表2不同证型TAO患者治疗后分值对比
治疗后分值FP
肝郁化火2.77±0.824.8800.017
痰瘀阻络3.71±0.49
脾虚痰湿3.67±0.82
表3不同证型TAO患者治疗前后分值差对比
证型治疗前后分值差FP
肝郁化火3.07±0.9510.2540.001
痰瘀阻络1.57±0.97
脾虚痰湿1.16±0.98
3讨论
TAO的病因及发病机制尚不完全明确，多数学者认为它是一种器官特异性自身免疫性疾病，与甲状腺的自身免疫有相关，其组织学变化为大量淋巴细胞浸润、氨基葡聚糖沉积、水肿及球后组织纤维化[4]。
目前，糖皮质激素、放射治疗和眼眶减压术被称为TAO治疗的三大法宝[5]，而甲泼尼龙在国外被认为是TAO冲击治疗的基础药物，但仍有小部分患者疗效不明显，且副作用突出。
糖皮质激素抑制巨噬细胞对抗原的处理，抑制辅助T细胞和B细胞DNA合成，减少抗体和细胞因子生成，来抑制免疫反应;还可通过抑制毛细血管和纤维母细胞的增生，抑制胶原蛋白及粘多糖的合成。成纤维细胞增生是TAO发生的重要原因，糖皮质激素可抑制成纤维细胞增生，减少氨基葡聚糖的分泌，从而减轻组织水肿。
本研究结果表明，大剂量甲强龙冲击治疗对肝郁化火组TAO患者的疗效明显优于痰瘀阻络及脾虚痰湿组，这可能与肝郁化火证患者机体处于炎症状态有关。黎杏群等研究表明，肝火上炎证患者的前列腺素F2α(PGF2α)及前列腺素E2(PGE2)测定值均高于健康人，促进炎症反应的发生[6]。
在TAO治疗中，对患者的中医辨证分型可作为评估大剂量甲强龙静脉冲击治疗疗效的方法之一，在临床上将中医分型为肝郁化火型的TAO患者首选大剂量甲强龙静脉冲击治疗，不仅可提高疗效，还可以减少大剂量激素冲击治疗的副作用发生。
参考文献
[1]宋国祥.眼眶病学[M].北京:人民军医出版社,1999∶342-367.
[2]夏丹，汪虹，邵迎新.甲状腺相关眼病的中西医研究现状[J]世界中西医结合杂志,2011,6(6):536-538.
[3]MouritsMP，KoornneefL，WiersingaWM，etal.ClinicalcriteriafortheassessmentofdiseaseactivityinGraves’ophthalmopathy：anovelapprach[J].BrJOphthalmol，1989，73：639-644.
[4]蒋琳,王爱萍,刘超.大剂量糖皮激素静脉冲击治疗甲状腺相关眼病的研究[J].医学综述,2006,12(24):1528-1531.
[5]肖利华.选择恰当的治疗甲状腺相关眼病的方法[J].中华眼科杂志,2006,42(12):1060-1062.
[6]黎杏群,李家邦.肝火证,肝胆湿热证的病理生理学基础研究[J].湖南医科大学学报,1996,21(1):34-40.