李广霞(黑龙江省齐齐哈尔医学院第五附属医院<龙南医院物理诊断科>163001)
【中图分类号】R445.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）04-0186-02
1临床表现
心绞痛的临床类型：①劳力型：由体力劳动、情绪激动等心肌需氧量增加所诱发的胸痛。又分为稳定型即在1-3个月内心绞痛发作频繁，发作持续时间大致相同者称稳定型。不稳定型心绞痛则指症状发展加重，病情不稳定。②自发型：胸痛发作与心肌耗氧量增加无明显关系，多由冠状动脉较大分支痉挛所致。③变异型：多在凌晨或午夜发作，无明显诱因，持续时间较长，发作时心电图有ST段抬高。
心前区疼痛向左肩放射，亦有向颈部、咽喉、下颌及上腹部放射，并伴有消化道症状，疼痛有轻有重，一般持续1-5分钟，休息或舌下含硝酸甘油数分钟后可停止发作；发作时可面色苍白、出汗、血压升高、心率增快，心尖第一心音减弱，重者可有房性奔马律。心电图以R波为主的导联可有ST段水平或下垂型压低，T波平坦或倒置，发作后可消失。动态心电图可观察到发作时与不发作时心电图变化，运动实验ST段压低≥0.1mV，持续0.08秒为阳性。放射性核素静脉注射201Tl，心肌缺血区不显像，201Tl运动实验可诱发心肌缺血，核素心腔造影可显示室壁局部运动异常及测左室射血分数。冠状动脉造影显示冠状动脉内斑块及管腔狭窄。
2超声检查
2.1超声心动图表现
(1)切面超声心动图
①室壁运动：静息状态室壁运动幅度及室壁厚度在正常范围内；心绞痛发作时或负荷试验时立即出现节段性室壁运动异常及局部心功能降低，长期慢性冠心病亦可于静息时检出室壁运动异常。
②心腔形态：多有心尖部圆钝，伴左心房轻度扩大，心室腔大小尚正常，少数病例左室腔明显扩大伴心功能低下。
③心室壁回声：部分病例心内膜面回声增高，心肌回声多为正常，少数病例见心内膜下心肌或室壁内侧1/2心肌回声增高，活动僵硬如机械样摆动。
④冠状动脉主干及其分支近段：可能有管腔狭窄，管壁回声增高或内有斑块。
(2)M型超声心动图
①左室后壁运动曲线：上升速度与后退速度均减低，上升速度>后退速度，曲线呈弓背状表示左室后壁收缩与舒张性能均减退。少数病例室壁运动曲线近似城墙样。
②二尖瓣曲线：形态正常，多数振幅亦在正常范围，心功能不全者二尖瓣幅度减低。
(3)多普勒超声心动图：二尖瓣口脉冲多普勒示E峰速度降低，A峰速度升高，E/A<1。表示舒张早期左室弛缓性减低。
(4)负荷超声心动图
①运动试验：通常用活动平板或卧式蹬车试验。适应证为疑有心肌缺血，临床症状不典型，平静二维超声心动图正常或可疑者。禁忌证为近期内有急性心肌梗死、频繁心绞痛发作，器质性心脏病心脏明显扩大伴心力衰竭，严重心律失常，血压在21.3-24.0/13.3-14.6kPa(160-180/100-110mmHg)以上者。超声心动图有明确室壁运动异常者；年老、体弱、行动不便者等。方法同心电图运动试验，活动平板及蹬车试验均1-7级，每级3分钟。蹬车试验男性300kg•m/分开始，每级增加300kg•m/分，女性200kg•m/分开始，每级增加200kg•m/分。运动终点：达到预期心率；出现典型心绞痛；心电图或超声心动图出现阳性结果；出现严重心律失常如室性二联律，多源性室性早搏等；血压下降1.3kPa(10mmHg)或运动中收缩压超过28kPa(210mmHg)；头晕，脸色苍白，步态不稳及下肢无力，不能继续运动等。运动前应观察记录超声心动图，运动后常受气体影响心前区显示不满意可改用心尖二腔、四腔及左室长轴观观察并以录像记录。运动中连续观察心电图各导联及血压，3分钟记录一次；运动后连续观察上述项目，直至恢复运动前情况。检查完毕后应休息20分钟方能离去。应有心脏复苏的设备及人员在场。结果评定标准：运动中出现心绞痛；运动中出现室壁运动异常伴运动失调，运动后继续加重，室壁运动异常出现越早，表示阳性越明显；运动中心电图ST段下降≥1mm或运动中血压下降者。
②药物负荷试验：
i潘生丁负荷试验：利用潘生丁扩张正常或病变轻微的冠状动脉，使已狭窄的冠状动脉血流减少，缺血区更加缺血(冠脉窃血)，出现心绞痛或室壁运动异常。适应证同运动试验，更适合于年老、体弱及下肢不便者。本法不增加肺活量，超声在心前区检测不受影响；使用潘生丁0.56mg/kg静注，前3分钟注入总量的一半，余量在7分钟内注完。若注完后无超声心动图及心电图改变，可将总量增至0.75mg/kg。注射中或注射后出现心绞痛，超声心动图阳性或心电图阳性改变，应立即静注氨茶碱0.25g，以缓解潘生丁的作用。试验过程中应在心电图监护下进行，并有抢救准备。结果判定标准：①注射中或注射后出现典型心绞痛，且静注氨茶碱1-3分钟内缓解；②超声心动图出现室壁运动异常伴运动不协调，静脉注射氨茶碱3分钟内恢复；③超声心动图室壁运动明显减弱伴不协调，未注射氨茶碱自行缓解；④心电图ST段下降≥0.1mV伴T波由直立变低平、双相或倒置。
ii多巴胺负荷试验：多巴胺为正性肌力药，能增加心肌收缩力，大剂量时可使血压升高，心率增快，心肌耗氧量增加，冠状动脉有器质性狭窄病变时，可诱发心肌缺血，敏感性65％-90％。方法以5μg/(kg•min)剂量开始每3分钟增加5μg/(k•min)直到最大剂量40μg/(kg•min)。试验中监护措施与结果判定标准同潘生丁试验。主要副作用为心律失常，出现严重副作用时应立即终止试验，多巴胺半衰期极短，停药后心肌缺血和副作用很快消失。
3临床价值
实验研究表明冠状动脉管径狭窄到一定程度(约85％面积法)才出现静息血流量下降，血流量下降到一定限度(约30％)首先出现心内压改变，血流量继续下降，依次出现超声节段性室壁运动异常及心电图ST段下降。临床研究发现慢性冠状动脉径狭窄达50％以上，切面超声才出现节段性室壁运动异常，程度较轻，多为运动减弱，范围较局限。由于冠状动脉有丰富的侧支循环，部分病例尽管冠状动脉造影管径狭窄大于50％，临床仍无缺血表现，负荷超声心动图可诱发心肌缺血，多支血管病变者敏感性达90％以上，单支病变者约为75％。超声检测可根据节段室壁运动异常的部位、节段数与室壁运动异常程度判断受累冠脉支及受累心肌的范围与缺血程度，并测定局部与整体心功能。较核素扫描、冠脉造影、磁共振等检查简便、经济，可重复检查观察病情进展及治疗效果。
参考文献
[1]周永昌,郭万学.超声医学[M].第5版.北京:科学技术文献出版社,2006.791-792．
[2]尚云鹏,姜玉新,荣雪余,等．彩色多普勒超声诊断肾动脉粥样硬化性狭窄[J].中国医学影像技术,2001,17(1):75-77．
[3]WangY,HoDS,ChenWH,etal.PrevalenceandpredictorsofrenalarterystenosisinChinesepatientswithcoronaryarterydisease[J].InternMed,2003,33(7):280-282.