（武警山西省总队医院山西太原030006）
【摘要】目的：探查腹腔镜胆囊切除术在治疗Mirizzi综合征中的临床应用价值。方法：通过对我科室27例Mirizzi综合征的病例、分型，结合临床治疗情况，探讨Mirizzi综合征的治疗方法。结果：LC对于治疗Mirizzi综合征Ⅰ型Ⅱ型治疗效果良好，对于Ⅲ型、Ⅳ型需要开腹治疗。
【关键词】Mirizzi综合征；腹腔镜胆囊切除术
【中图分类号】R657.4【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2018）30-0041-01
Mirizzi综合征是指胆囊管或胆囊颈部结石嵌顿，引起胆总管狭窄，临床上以胆管炎、梗阻性黄疸、肝功能损害为主要特点[1]。Mirizzi综合征病理特点是胆囊管与胆总管平行。Csendes分型：Ⅰ型胆囊颈部或胆囊管结石嵌顿，引起胆总管外部压迫；Ⅱ型胆囊管颈部结石长期嵌顿，引起胆总管瘘，但是瘘口小于胆总管直径1/3；Ⅲ型瘘口直径超过胆总管周径2/3；Ⅳ型胆囊胆管瘘完全破坏胆管[2]。现将本组27例Mirizzi综合征的治疗体会报道如下。
1.资料与方法
1.1临床资料
本组27例Mirizzi综合征病例，男性11例，女性16例，年龄35～72岁，平均61岁。临床上均有上腹部疼痛反复发作史，病史4～28年，6例出现轻度黄疸。术前均行MRCP检查未见胆管结石[3]，急性炎症15例，慢性炎症12例。
1.2方法
常规腹腔镜手术，通过术中解剖联合胆道镜检查，明确MirizziⅠ型17例，Ⅱ型6例，Ⅲ型4例，Ⅳ型0例。Ⅰ型、Ⅱ型均在腹腔镜下完成，Ⅲ型开腹行胆管修补，T管引流。
2.结果
Mirizzi综合征Ⅰ型17例，术前MRCP提示胆囊管结石，胆囊管与胆总管并行，胆总管未见压迫或轻度压迫。常规腹腔镜胆囊切除术，术程顺利。Ⅱ型6例，术前MRCP提示胆总管压迫明显，未见结石负影，化验胆红素轻度升高，3例常规LC术，一期腹腔镜下胆管缝合（胆管缺损小），2例出现胆囊十二指肠瘘，给予胆囊大部切除，残余胆囊组织（包含瘘口）给予套扎封闭瘘口。1例因胆管损伤较大，在腹腔镜下胆管修补（缝合），T管引流，4-8周后T管造影未见胆漏狭窄后给予拔出。Ⅲ型术中出现胆囊胆管漏3例，胆总管损伤1例，给予开腹手术，行胆囊大部切除、胆总管带瓣修补、T管引流术，3月后行T管造影，未见胆漏、狭窄等情况后给予拔出。放置T管需要注意，T管放置需要超过漏口修补边缘，T管放置时间为3～6月[4]。术后随访无不适。
3.讨论
3.1结果讨论
Mirizzi综合征曾为LC禁忌症，通过本组经验，MirizziⅠ型、Ⅱ型可在腹腔镜下完成，Ⅲ型可先在腹腔镜下尝试胆管修补放置T管，若无把握果断中转开腹手术治疗。
3.2术中难点
手术难点就在于胆囊三角粘连、胆囊局部解剖结构变异、胆囊纤维化、胆囊萎缩、胆囊与周围脏器形成内瘘等情况。通过对本组病例分析，我们的经验是（1）三角粘连重，未见胆漏、肠漏等情况，可行胆囊大部切除、胆囊颈部横断、残余组织套扎；（2）出现胆肠漏，可先将胆囊大部切除（保留瘘口出处），剩余组织套扎；（3）胆管损伤如果范围小，可给予一起缝合，本组病例中缺损小于0.3cm范围；（4）T管放置时间，若缺损小于胆管横泾1/3，腹腔镜下缺损修补，T管放置4～8周，大于1/3者，术中需要带瓣组织修补，T管防止时间需要3～6月。
3.3技术因素
Mirizzi综合征病例腹腔镜手术治疗，对术者腹腔镜技术要求较高，术中可选择行胆囊大部切除术、胆囊颈部横断术、残余胆囊套扎术，对于胆囊颈部结石嵌顿者，可与胆囊颈部切开，将结石挤出胆囊颈部后，再仔细观察结石下方情况，选择合适的手术方式[5]。
随着腹腔镜技术的不断升级，Mirizzi中综合征在腹腔镜下完成成为了可能，手术安全性也不断提高。建议MirizziⅠ型、Ⅱ型在腹腔镜下完成，Ⅲ型、Ⅳ型建议开腹行胆管修补术。LC治疗Mirizzi综合征具有临床意义，值得在临床上推广。
【参考文献】
[1]吴孟超,黄家驷.外科学［M］.7版.北京：人民卫生出版社2008：1800.
[2]CsendesA，DiaZJC，BurdilesP，etal.MirizzisyndromeinaNativeAmericanpopulation[J].AmJSurg,1989,76(11):1139-1140.
[3]宋超Mirizzi综合征术前影响诊断及腹腔镜手术治疗的临床研究重庆医学2018,47（2）:260-261.
[4]任天顺Mirizzi综合征Ⅱ型的诊治探讨[J].肝胆胰外科杂志2005,17（1）:76-77.
[5]刘志强11例Mirizzi综合征的外科诊治体会咸宁学院学报（医学版）2010,24（5）:416-417.