（1宁波市宁波卫生职业技术学院护理学院浙江宁波315104）
（2浙江省宁波市第一医院重症医学科浙江宁波315010）
【摘要】目的:降低连续性血液净化肝素抗凝患者非计划性下机率，构建标准化肝素抗凝流程。方法:对32例患者(对照纽)应用PDCA程序找出常规肝素抗凝的薄弱环节，进行流程再造，应用于其他28例患者(观察组)。结果:观察组非计划性下机发生率显著低于对照组(P＜0.001)。结论:应用PDCA程序可以有效改进CRRT肝素抗凝流程，有利于CRRT治疗护理质量的提升。
【关键词】连续性血液净化；肝素抗凝流程；PDCA程序
【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2016）02-0256-03
持续性血液净化(continuousrenalreplacementtherapy，CRRT)近几年来得到了飞速发展，已被广泛应用于多器官功能障碍、重症胰腺炎、全身炎症综合症、急性肾损伤等抢救，是ICU三大支柱之一[1]。临床上CRRT常常因为血液凝固、患者出血等原因未能顺利完成整个治疗时间而非计划性的提前下机[2]。目前临床上对于高凝状态和无明显出血倾向的患者常用普通肝素体内抗凝。但我国CRRT抗凝治疗方案多为经验性，缺乏标准化治疗方案[3]。PDCA循环是企业经营管理的重要方法，也是护理质量管理最基本的方法之一[4]。研究者自2013年4月起运用PDCA程序构建连续性血液净化标准化肝素抗凝流程，取得了良好的效果，报告如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
本研究采用历史对照设计。选择2011年6月至2012年12月期间在宁波市第一医院重症医学科入住行CRRT治疗的32例患者为对照组。选择2013年7月至2014年12月入住该科行CRRT治疗的28例患者为观察组，男22例、女6例，年龄26～79岁，平均70.2±5.21岁。疾病种类：急性重症胰腺炎高脂血症14例，急性心肌梗塞1例，急性肌溶解症1例，急性肾功能衰竭12例。共CRRT134例次。纳入标准：行CRRT治疗；模式均为持续性静脉一静脉血液滤过（CVVH）；抗凝剂为普通肝素，抗凝前凝血功能正常无任何出血现象。排除标准：行血液灌流治疗的患者；CRRT治疗前APTT(活化部分凝血活酶时间)已经延长（大于60s）；有明显气道、消化道等出血的患者；血小板数低下（小于60×109/L）；血液病；肝功能异常的患者；年龄大于80岁以上的患者。
1.2CRRT治疗方式
所有患者均采用2％利多卡因局部麻醉进行股静脉穿刺，置入12FR单针双腔导管(艾贝尔)建立临时血管通路，根据患者体型选择长度为16cm或20cm的导管；治疗模式均为CVVH模式；抗凝方式为全身抗凝，抗凝剂选用肝素钠(规格：lOOmg，12500U，2ml／支)；血滤机为瑞典金宝Prismaflex机器和配套滤器管路，血流速度为200ml/min。管路正确安装后，滤器使用肝素钠稀释液（NS1000ml加肝素40mg）预冲滤器及管路并浸泡30分钟[5]；采用前后稀释法补充置换液；CRRT预计划治疗时间24小时。
l.3方法
采用PDCA循环管理模式的计划P(plan)、实施D(Do)、检查C(Check)和处理A(Action)4个阶段进行CRRT标准化肝素抗凝流程构建。
1.3.1计划阶段(1)分析现状:由护士长负责,建立由科主任、副高职称及以上医生和护理组长组成CRRT质控小组。由质控小组成员对对照组肝素全身抗凝CRRT的32例患者进行回顾性分析。32例患者男28例、女4例，年龄26～78岁，平均年龄67.3±4.35岁。疾病种类：急性重症胰腺炎高脂血症11例，急性心肌梗塞3例，急性肾功能衰竭12例，慢性肾功能衰竭6例。共行CRRT145例次，其中非计划性下机70例次，占48.28%。(2)分析原因：结合临床经验及相关文献分析，认为导致非计划性下机的原因为：①肝素首剂剂量为1250iu，维持量725iu/h，首剂及维持剂量未结合患者个体体重等因素。②护理人员通过监测血路管跨膜压升高来判断有凝血或凝血先兆。只在CRRT前、中、后检测三次血凝指标，没有动态结合出凝血的实验室指标，对出血先兆也没有一个客观的指标。③根据CRRT运行期间所检测的滤器各压力变化经验性地动态递增或递减肝素剂量，随意性大，无一个标准化使用的流程。（3）提出方案：通过现状及原因分析，质控小组达成一致意见，需构建标准化肝素抗凝的流程图，供ICU医护人员使用。以减少CRRT肝素抗凝患者出血、凝血风险，延长CRRT治疗时间，减少非计划性下机的次数。
1.3.2PDCA实施阶段(1)根据MarliesOstermann[6]等结合临床患者的实际情况预先制定一套CRRT治疗期间的肝素使用流程图，于2014年4～6月进行二轮专家咨询。共咨询我省三甲医院ICU副高以上医生、护理专家及血透室专家共15名，确定肝素标准化抗凝方法。(2)根据专家咨询结果，肝素使用负荷剂量25～30iu/kg,维持剂量15iu/kg.h；血液APTT常规监测频率为每4h一次，APTT延长至正常2倍及以上时改每2h监测一次（APTT正常值为24～26s）。制定肝素维持剂量指征、递增方法、递减方法、停止抗凝指征、CRRT下机指征，并绘制成鱼骨图，见图1（其中r代表倍数）。(3)肝素标准化抗凝流程构建后，质控小组组织本科室的医护人员学习，统一认识，重新设计CRRT记录表。并与化验室进行有效沟通，保证夜间血液APTT监测Q2h～Q4h的检测。（4）流程构建后，观察组28例患者CRRT上机时的肝素负荷剂量以25iu/kg首推，维持剂量以15iu/kg.h从滤器前泵入，Q4h监测APTT。根据检测结果，按照肝素抗凝流程图动态调整肝素使用剂量，以维持1.2≤APTTr≤1.9；脏器粘膜无出血；滤器凝血0～Ⅰ级。如患者出现严重出血，APTTr≥3停止抗凝；APTT≤15-35s，滤器凝血Ⅱ～Ⅲ级，停止CRRT治疗。
1.3.3检查阶段ICU建立有效的责任护士-护理组长-护士长三级管理系统。责任护士做好患者的治疗护理，并严格床头交接患者全身情况、生命体征、CRRT管路、治疗参数、患者血液生化及出凝血指标等。护理组长和护士长每天对CRRT的患者进行检查。检查标准化肝素抗凝流程实施情况、存在的问题、实施的困难，并给予及时协调与解决。
1.3.4处理阶段由CRRT质控小组统计分析观察组CCRT患者非计划性下机的具体情况，并与对照组进行对比。在调查的基础上进行总结，分析仍然存在的问题，针对性地制订相关的措施，加强薄弱环节的管理。并且在科室早会上传达质控组的意见和决策，取得各级医生和护士的支持与配合。所制订的措施在下个月的临床护理工作中实施，按此运用PDCA循环模式对全身肝素抗凝的CRRT患者进行管理。
1.4评价方法
统计比较两组CRRT非计划性下机例次。对未完成24小时的CRRT治疗时间界定为非计划性下机。CRRT下机的指征：APTT≤15～35s、跨膜压(transmembranepressure，TMP)>250mmHg(1mmHg=0.133kPa)、滤器凝血Ⅱ～Ⅲ级、各种报警不能排除导致停机。滤器凝血以《血液净化治疗标准手册》[7]Ⅲ级凝血为标准。O级：无凝血或数条纤维凝血；I级：<10％纤维凝血；Ⅱ级：<50％纤维凝血；Ⅲ级：>50％纤维凝血。
1.5统计学分析
资料结果应用SPSS18.0统计软件进行统计学处理，组间比较采用χ2检验，显著性差异水平为P＜0.05。
2.结果
观察组28例患者实施CRRT134例次CRRT治疗均能顺利完成目标计划（预治疗时间24小时），其中急性胰腺炎高脂血症14例（行CRRT53例次）完成预治疗时间后继续延长滤器使用时间12h，且53例次CRRT下机时是因为考虑滤器长时间（36h）的运作会影响清除效率，并不是因为滤器凝血或患者出血等状况；134例次CRRT当时下机时滤器压力均在正常范围，患者也没有出现任何出血征象，实验室指标APTT均在目标值的范围内，非计划性下机的发生率为0%。对照组32例患者行CRRT145例次，其中发生非计划性下机70例次（48.28%），两者比较P值，P＜0.001，差异有统计学意义。
3.讨论
PDCA循环是一种行之有效的科学管理方法。将PDCA循环管理应用于连续性血液净化标准化肝素抗凝流程的构建，体现了ICU医护人员对降低CRRT非计划性下机发生率的重视程度。PDCA循环小组成员主要由本科室质量控制小组成员担任，由护士长负责，科主任、高职称医生和护理组长组成。能及时发现并解决医护合作性问题，使医护沟通更频繁，合作更密切。运用PDCA循环管理，能及时发现问题，主动分析原因并构建标准化流程，使医护工作具备统一性、标准性等特点。
CRRT理论和技能具有极强专业性，操作风险大，对ICU护士的综合素质提出了更高要求[8]。本研究结果显示，通过实施PDCA管理模式，探索出一个安全、简便、完整的CRRT治疗标准化肝素抗凝使用流程并实施。能明显降低CRRT非计划性下机的发生率。并能降低患者出血、失血的风险，保证治疗的有效进行。同时也为医护人员提供一个安全有效的抗凝策略，为ICU的临床工作提供依据，发挥CRRT在危重领域独特的作用。
因此，将PDCA循环管理模式运用于连续性血液净化患者，构建良性的循环管理模式，提高CRRT治疗护理水平及护理质量，值得临床推广应用。
【参考文献】
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[7]陈香美.血液净化标准操作规程[M]．北京：人民军医出版社，2010：43-49．
[8]费素定，金静芬，王海燕等.连续性肾脏替代治疗非计划性下机时间相关因素的研究[J].中华护理杂志,2015,50(1):57-61.
基金项目：2013年浙江省教育厅科研项目(Y201329357)；宁波市科技计划社会发展项目（2013C50039）