赵光华（山东省东营市市直机关医院257091）
【中图分类号】R274.9【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)18-0214-02
【摘要】腰3横突综合征是临床常见的腰痛病之一，传统的治疗方法很难奏效，如针灸、推拿、外敷膏药等。笔者通过多年临床实践，总结出了一套行之有效治疗方法，即注射、针刀松解加手法松解治疗腰3横突综合征，取得了良好的效果。首先结合x光片或经验准确定位，症状轻者只注射消炎镇痛液，重者针刀松解，然后行手法整复。疗效可靠，且不易复发，是一种值得推广的治疗方法。
【关键词】针刀手法腰3横突
第3腰椎横突综合征是附着在L3横突的肌肉、筋膜、韧带及跨越其前后的神经发生炎症、粘连等所产生的一系列临床症候群，是临床常见的腰痛病之一。该病在临床上并不少见，但很多情况下，都诊为腰肌劳损。虽然该病在与腰肌劳损密不可分，有一定的关联，但又有其特异性，单纯按腰肌劳损治疗，虽有一定的效果，但容易复发，很难取得满意的效果。其主要原因就是诊断不够准确，治疗不够得当。腰3横突综合征在治疗上一般方法难以奏效，也是难以治愈的疾病之一。其病理机制过去一直比较复杂，现在通过针刀医学的应用，对该病的病理进行了新的探讨和认识，在治疗上取得了立竿见影的效果。
1相关解剖
L3横突前后扁平，薄而长，在所有腰椎横突中最长。正常情况下，L3横突是腰椎生理前凸的最高点，也是椎体前屈、后伸、侧弯及旋转的活动枢纽。L3横突有众多大小不等的肌肉附着，相邻横突间有腰大肌及腰方肌，背侧有竖脊肌，腹横肌。腹内外斜肌借腰椎脊筋膜起自L1-4横突，腰脊筋膜中层附着于腰椎横突尖。在L3横突的前后有脊神经的前后支通过。因此，从解剖上看，L3横突深在与周围的肌肉、筋膜、韧带及部分神经有密切关系。
2病因病理
因L3为腰椎各项活动的枢纽，而L3横突又最长，因此在运动中受到牵拉的力量大，又因横突各各方附着众多肌肉，肌力方向不一，在剧烈劳动、运动或长期固定体位劳作中，很难协同一致，故在扭、闪、挫等损伤时，附着的软组织易于受损。在急性损伤时，附着在L3横突的肌肉筋膜等组织可发生撕裂、出血、渗出、水肿等改变，逐步形成无菌性炎症、组织形成粘连，纤维化变化，但有些人仍然勉强活动，则加重了上述的病理变化，形成恶性循环，久而久之形成顽固性疼痛。
3诊断依据
3.1病人多有急性损伤或长期习惯性姿势不良或长期超负荷劳动史。
3.2症状轻者表现为一侧或两侧腰部酸胀、疼痛、乏力，休息后缓解，劳累及受凉、阴雨天加重；症状重者呈持续性疼痛，可向臀部、大腿后侧和内测放射，个别患者可放放射到小腿或下腹部，腰部前屈和向键侧屈时症状加重。
3.3L3横突尖部有明显的压痛点，疼痛向臀部及大腿后侧放射，一般不过膝关节，有时伴有臀上皮神经的压痛。
3.4有时可在L3横突尖部触及痛性硬结或条索状改变。
3.5内收肌痉挛引起髋关节外展受限。
3.6X光片有时可见L3横突过长，尖部有钙化影。
4体表定位
4.1触摸定位法：病人俯卧位，医者站于患者一侧，找到两侧骼嵴最高点，其连线一般通过L4.5棘突间或L４棘突间，依次向头端触摸找到L2.3棘间，L3横突一般与L2.3棘间在同一水平线上，在这一水平线上摸到竖脊肌外沿，龙胆紫标点。此点与L2.3棘间连线的中点，即为L3横突尖部的体表投影。
4.2X片定位法：从X光片上测量出L3横突尖部到L2.3棘间的长度，根据X光片于实际长度比例，换算出L3横突的实际长度，然后在体表定位。
以上两种方法均可以手法验证：病人俯卧，以医者站与患者左侧为拥，医者右手食指、中指、无名指均匀分开，食指放于患者右侧肋弓下沿，无名指放于后侧骼嵴上沿，中指居中、拇指于中指在同一水平线上，在竖脊肌的外沿向脊柱方向深压，即可摸到L3横突尖部。
5治疗
5.1注射治疗：症状较轻者，可采用此法。病人俯卧位，取L3横突上沿水平，竖脊肌外侧压痛明显处为进针点。左手拇指指腹由竖脊肌外沿压向L3横突尖部，右手持8cm长7号针距拇指尖0.5cm处，针尖于皮肤垂直进针，直达横突尖部，分别在横突尖部的上下及顶端分别注入消炎镇痛液4—5ml。注射完毕可用创可贴敷盖针孔。
5.2针刀治疗：对症状较重，组织粘连较重者，行小针刀松解，效果更显著。进针点一般选病侧的L3横突的体表投影点及竖脊肌的外沿点。皮肤常规消毒，带无菌手套，铺无菌洞巾，各点注射1-2ml0.5-1%的利多卡因。先在L3横突体表投影点垂直皮肤进针。为保站安全，针尖可向内侧倾斜，刀口线于人体纵轴平行，通过皮肤，皮下组织，胸腰筋膜及竖脊肌到达L3横突骨面，然后稍提起，沿骨面向外滑，找到横突尖部，分别在横突尖端的上、外、下骨端于软组织交界处，行切开剥离。切开玻璃时，针刀尖端要贴紧骨面，刀口线随滑端转动，不得离开骨面，以免发生危险。然后再竖脊肌外沿进针点，以左手拇指指腹深压，触到了L3横突尖端，针刀垂直皮肤进针，刀口线于人体纵轴平行，直到横突尖部，在横突尖的腹侧和背侧分别作切开剥离，针刀要紧贴骨面；不得离开骨面。术毕，针刀口用无菌料或创可贴敷盖固定。
5.3手法操作:针刀手术后行手法操作，以促使已松解的软组织进一步松解。
5.3.1病人侧卧位，患侧在上，如两侧均手术，则交替进行。上位腿屈髋屈膝，下位腿伸直，医者双手握在一起，一侧肘部置于患者肩部，一侧肘部置于患者臀部，同时向相反方向用力，行腰部斜板法，此时往往听到“咯咯”响声。
5.3.2病人坐于治疗床上，双手前伸，屈肩屈髋，双手向前足端用力前身摸足，反复数次。
5.3.3病人站立，背部于足跟紧贴墙壁，让病人做脊柱前屈，双手，伸向地面。医者可在其背部助力下压，但不能过猛，反复2-3次。
6典型病例
李某，女，36岁，某企业职工，2003年6月就诊，因长期弯腰劳作，出现腰背部酸痛不适3年余，曾做过针灸、按摩、外敷膏药、口服药物等，效果均不理想，遂来我处就诊。查体：腰部活动度尚可，剧烈弯腰时腰部疼痛难忍，两侧L3横突部明显压痛。腰椎X光片显示，两侧L3横突偏长。两侧肾区无叩击痛，肾脏B超无异常发现。遂诊为L3横突综合征，采针刀松解术，术后行两侧腰部斜板法，嘱病人人注意休息、保暖，口服抗生素以防刀口感染。针刀手术结束后，可结合中药外敷。随访一年腰痛为再复发。
7注意事项
定位必须准确，如定位不准，如大海捞针，易损伤正常组织。
根据患者胖瘦，估计进针深度，不可盲目自信，进针过深，易刺入腹腔，造成脏器损伤。
在做L3横突剥离时，针刀千万不能离开横突骨面，这是最安全的。
初学者进针刀时可将针刀体稍向外倾斜，使针尖先到达横突骨面，然后调整到横突尖端，以策安全。
参考文献
[1]庞继光.针刀医学基础与临床.人民卫生出版社.2006.
[2]朱汉章.针刀医学原理.人民卫生出版社.2002.