摘要：目的探讨四逆散在临床中的应用效果。方法结合临床验案进行分析。结果在胆囊炎、胃脘痛、痛经、乳腺增生等的治疗中，根据临床症状随症加减，取得良好疗效。结论四逆散可用于临床多种疾病的治疗，辨证论治可获良效。
关键词：四逆散；临床应用；验案；疗效
0 引言
四逆散出自张仲景《伤寒论》，由柴胡、白芍、枳实、甘草组成。原为“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者”而设，后被历代医家所沿用，从而衍化出诸如消遥散、柴胡疏肝散等理肝解郁之佳剂[1，2]。
目前，通过临床观察和实验研究，发现此方对消化系统有明显调节作用，能兴奋胃肠平滑肌，增强收缩力，排除胃肠积气；促进消化液分泌，改善消化吸收功能；缓解胃与胆管痉挛[3，4]；调整植物神经功能紊乱；改善血液理化特征，调节微循环等。
笔者以此为基本方，根据其疏肝理脾、解郁达邪之功能，随症加减化裁，用于治疗肝胃不和或肝脾不调之胃脘痛、胃肠神经功能紊乱；肝郁气滞之腹痛，胸胁痛、泄泻、肝炎、胆囊炎、月经不调、痛经、盆腔炎、淋巴肿大、乳腺增生等均获佳效。兹略验案数例。
1 胁痛（胆囊炎）
陈某，男，53 岁。2015 年6 月22 日就诊。平素右上腹常疼痛，近年来两胁胀痛，走窜不定，常放射至后背及两肩、腹满纳差。嗳气频作。大便秘结，小便短少，脉弦而数，舌质红，苔黄腻，经胆囊造影和B 超检查诊断为慢性胆囊炎，经治效果不佳。证属肝胆不和，气机不畅，湿热中阻，急以四逆散加味治之：柴胡12g，枳实12g，白芍12g，甘草6g，生大黄9g，黄芩9g，半夏9g，郁金9g，元胡12g，金钱草30g，白花蛇舌草30g，川楝子9g，生姜3 片。
服两剂大便通，小便畅，三剂后大便又行，胀痛俱减。大黄减至6g，再服四剂诸症悉除。嘱以消炎利胆片善后，迄今未发。
按：胃脘疼痛日久，脾胃虚寒证尽现，此及病之本。近因情绪失调肝郁横逆，更伐已虚之土，又属病之标[5，6]。以四逆散疏肝郁、调肝脾，理中汤补中虚，散中寒，楂曲二芽消食和胃以助理之功，金铃子、吴茱萸行气止痛以加强四逆之效，标本同治，故能病随药除。
2 胃脘痛
2.1 十二指肠球部溃疡
张某，女，34 岁。2017 年5 月17 日就诊。已婚已育。一年前发现乳房肿块，以右侧为大，时有微痛，经前增大，经后变小。经省医院病理检查报告为乳腺增生。情绪易激动，两乳均可扪及如核桃大较硬包块，皮色正常，有压痛，无粘连。舌淡紫，边有瘀点，苔薄白，脉细弦。证属肝气郁气滞，气血结聚，经脉受阻，结为乳癖。四逆散加减化裁：柴胡9g，白芍12g，枳壳12g，甘草3g，当归12g，全瓜萎30g，香附9g，桔核15g，制乳没各3g，青陈皮各9g，生牡蛎30g，夏枯草6g。
按：胃脘痛临床上分为情志所伤、饮食所伤两类。情志所伤，肝气犯胃。《杂病源流犀烛·胃病源流》中论及：“胃痛，邪干胃脘也……惟肝气相乘为尤甚。以木性暴，且正克也。”故“理肝可以安（脾）胃”方中四逆合木香、香附、陈皮疏肝和胃，理气止痛；海螵蛸、煅瓦愣、半夏制酸止嗳；鸡内金、焦三仙消食健胃；当归活血散瘀。方证合拍，病得以复。
实践中，网约车的产生凭借新的技术条件和经营方式突破了专营的市场藩篱，构成对传统出租车经营的巨大冲击。我国传统的出租车经营在诞生之初因其国营性质而采取行政许可专营方式，造成了出租车行业的自然垄断属性。当政府在对自然垄断行业实行边际成本定价管制时，为了分摊行业的平均成本，政府需要对其进行适度补贴或者赋予其垄断地位。在面对网约车侵蚀原有出租车经营者的利益时，政府不应继续通过严厉的管制来排斥、压制网约车的发展，而应以促进出租车市场健康发展和满足广大民众出行需求为出发点改革原有的行政管理模式，充分发挥负面清单前述的自发管理、自由发展等积极因素，实现交通服务于民众的经济、社会目的。
2.2 慢性萎缩性胃炎
嘱于每月经前6 日服用，服至行经，痛失经畅。
先后四诊，均在上方个别加减，共服14 剂，诸症消除，一年未发。
按：《灵枢·五邪》篇云：“邪在肝，则两胁中痛……”《景岳全书·胁痛》云：“胁痛之病本属肝胆二经，以二经之脉皆循胁肋故也……传至本经则无非肝胆之病矣。”此例证系肝气郁结，胆失疏泄，气阻而致胁痛。气郁久化火，证兼胃肠燥热，二便不畅而致急性发作。方中四逆散疏肝行气，辅以郁金解郁止痛；大黄清下热结；金钱草、白花蛇舌草利胆清热；半夏、生姜和胃止嗳；标本兼治，效如桴鼓。
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3 痛经（膜样痛经）
王某，女，23 岁。2018 年1 月13 日就诊。主诉每月经前小腹胀痛，烦躁易怒、纳呆欲呕；经将行时，则小腹痛剧，面唇脱色、经行不畅，色紫夹块。前医多以活血化瘀治之罔效。诊见舌紫暗，苔薄腻，脉沉弦。授以疏肝理脾，行气化瘀法。方用加味四逆散：柴胡9g，白芍12g，枳实9g，甘草3g，当归9g，香附9g，乌药9g，青皮6g，元胡12g，丹参15g，牛膝6g，桃仁6g。
李某，男，48 岁。2016 年11 月24 日就诊。胃脘部胀痛3 年多。常于饥饿时疼痛，得食可安，喜热饮食，食生冷，硬食痛甚，喜按，大便常溏软。近1 周来因情绪失调而疼痛持续、加剧、伴呃气、胸闷、便溏。脉沉紧，舌质淡，苔薄白。曾作胃纤维镜检提示萎缩性胃炎。证属中焦虚寒、肝脾不和，方用四逆散合理中汤加味：柴胡10g，芍药15g，枳实10g，党参15g，白术15g，干姜15g，金铃子15g，吴萸3g，山楂15g，神曲15g，生麦芽15g，生谷芽15g。
从前文的抽样调查结果分析以及对样本译文产生错误的原因进行描述和阐释后，可以将英语专业2015级学生在汉译英时的存在的问题归纳为以下几点：
4 乳癖（乳腺增生）
潘某，男，35 岁。2017 年3 月16 日就诊。左上腹疼痛，3 年来反复发作。经某医院X 钡餐造影及胃镜检查确诊为十二指肠球溃疡。曾服多种制酸解痉及促进溃汤愈合药未愈，症见上腹胀痛，连及两胁，饭后2h 加剧，嗳气泛酸，食欲欠佳，大便不调，脉弦细，舌淡苔白腻。此属肝失条达、横逆犯胃、胃失和降而致。治宜疏肝和胃，制酸止痛。拟以四逆散加味：柴胡9g，陈皮9g，白芍15g，枳壳9g，甘草6g，木香6g，香附9g，半夏9g，当归9g，海螵蛸12g，鸡内金9g，煅瓦愣30g，焦三仙各30g。
按：痛经临床以气滞血瘀为常见，另有寒凝湿滞、气血虚弱、肝肾亏损等原因。前贤云：“调经肝为先，疏肝经自调。”故方中以四逆散为主疏肝解郁，调畅气机，再辅以香附、乌药、青皮行气；当归、丹参、元胡、牛膝、桃仁化瘀，则气调血活、诸症若失。
每日1 剂，连服1 月。加昆布12g，海藻12g，两月后，肿块消失。
按：乳腺增生属“乳癖”、“乳疬”、“乳中结核”之范畴。《医宗金鉴外科心法要诀·胸乳部》：“乳中结核梅李形，按之不移色不红，时时隐痛劳岩渐，证由肝脾郁结成。”可见此症为“日久不消，轻成乳痨，重成乳岩”，有恶变之可能。故不可掉以轻心。乳房用肝经循行之处，气郁本经，故见乳房肿痛[7]。气滞当理，血瘀当活。方中四逆散枳壳易枳实，加青皮、香附、全瓜萎，以疏肝解郁，宽胸行气；当归，制乳没活血化瘀；生牡蛎、夏枯草软坚散结。此外，如需加昆布、海藻，也勿须将甘草减去，“十八反”中谓海藻、甘草为相反之药，但临床上并无不良反应，且效果反增。
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5 小结
“四逆散”原本治邪传少阴之四逆证，其病机关键在于邪热内传，阳气郁遏，不达末，而以透邪解郁，破结通阳为立法之本旨[8]。
本人在临床应用四逆散方有两个指证：一是病证的表现与肝脏的生理病理有关；二是病证的表现与肝经的循行分布有关。二者据一则可，不可全具。余在临床中应用于多种疾病的治疗，只要二者指证据一即可获良效。
参考文献
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中图分类号：R249
文献标识码：B
DOI:10.19613/j.cnki.1671-3141.2019.85.175
本文引用格式：刘利华.四逆散加减在临床中的应用心得[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(85)：267,271.
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