塔布斯?卡吾赛尔汗
（新疆阿勒泰青河县妇幼保健站836200）
【摘要】随着抗生素广泛应用与临床，多种感染性疾病的病死率显著下降，人类寿命延长，但是，不合理使用抗生素、细菌耐药性、药源性疾病等临床问题接踵而至，今天合理使用抗生素已成为一个广泛关注的话题。
【中图分类号】R453【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）10-0027-02
小儿上呼吸道系由各种病原引起的上呼吸道炎症，简称上感，俗说感冒，是最常见的疾病，该病主要侵犯鼻、鼻咽和咽部，如上呼吸道某一局部炎症特别突出，如急性鼻咽、急性咽炎、急性扁挑体炎等。上呼吸道感染主要用于上呼吸道局部感染定位并不确切者，鼻咽部感染常常出现并发症累及邻近器官如喉、气管、支气管、肺、口腔、鼻窦、中耳、眼及颈部淋巴结等。有时鼻咽部症状已经好转或消失而其并发症可以迁延或加重。
1.病因
各种病毒和细菌均可引起，但90%以上为病毒，主要有鼻病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等。病毒感染后可继发细菌感染，最常见为溶血性链球菌，其次为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等。婴幼儿时期由于呼吸道的解剖和免疫特点而易患本病，营养障碍疾病，如维生素D缺乏性佝偻病、亚临床维生素A、锌或铁缺乏症等或护理不当，气候改变和环境不良等因素，则易发生反复上呼吸道感染或使病程迁延。
2.普通感冒
2.1特点症状是非特异性的，常常只有流鼻涕、鼻塞等鼻炎的症状。本病一般为自限性，通常3-7天，个别达10天，有些患儿常因两次普通感冒的间隔较强而被误以为“久治不愈”或“继发感染”。
2.2治疗一般不需要抗生素治疗，即使鼻分泌物呈黏稠不透明，仍可能是病毒性鼻窦炎，除非这种症状持续7-10天仍无改善，或伴发热、白细胞增高、C反应蛋白增高等，可考虑有细菌感染，在使抗生素的同时，应积极寻找感染部位和致病菌。
3.鼻窦炎
3.1特点鼻窦炎可由感染或非感染因素所致。根据病程长短可分为急性﹤30天，亚急性30天-3个月和慢性3个月。
3.2治疗单纯病毒性鼻窦炎无使用抗生素的指征。细菌性鼻窦炎首选对可能病原菌有效的、抗菌谱窄的抗生素，包括青霉素、羟氨苄青霉素，疗程为症状、体征改善后7天一般为10-14天。
4.咽炎和扁挑体炎
4.1特点扁挑体炎包括咽炎、扁挑体炎以及咽和扁挑体同时发炎三种情况。
4.2治疗病毒性扁挑体咽炎无使用抗生素的指征，对病原尚未确定的扁挑体咽炎，患儿也不要急于使用抗生素，有条件者应早期进行咽拭子培养。
5.中耳炎
5.1特点由于年幼儿的耳咽管较宽，短而且直，呈水平位，因此，在患扁挑体咽炎后易并发中耳炎。区分急性中耳炎与分泌性中耳炎是合理使用抗生素的关键。中耳炎是指中耳内有渗液、持续6周以上，患儿多为1-3岁，较急性中耳炎常见，常伴随病毒性上呼吸道感染。
5.2治疗60%以上的分泌性中耳炎可以自行缓解，故初始治疗不使用抗生素。若患儿的中耳渗液持续3个月以上则应考虑使用抗生素，化脓性中耳炎是绝对使用抗生素的指征。
6.喉炎
6.1特点婴幼儿粘膜柔、血管淋巴管丰富、黏膜下组织疏松，故远比成人容易发生喉梗阻。
6.2治疗无并发症的单纯病毒性喉炎无应用抗生素的指征。本病一般呈自限性病程，5-7天可自行缓解，单必须加强对症治疗，必须时加用糖皮质激素防治急性喉梗阻。细菌性喉炎首选青霉素、苯唑青霉素、羟氨苄青霉素、如明确为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，用选用万古霉素，如为耐药流感嗜血杆菌、大肠杆菌，可以选用羟氨苄青霉素+三代头孢菌素类，疗程一般均为5-7天。
6.3药物的正确剂量和用法用药途径：口服—静脉，抗生素疗贯疗法（先静脉控制后该口服）。
6.4剂量足量：注意个体差异年龄与肝肾功。每日用药次数间隔时间：药代动力学和药效学。
6.5口服用药的特点：可以多次提高%/T﹥MIC,可以门诊给药，节约总治疗费用。给药方便：安全性高、副反应，患儿依从性好，减少血源性感染的机会。适当的疗程：一般感染待症状、体征及实验室检查明显好转或回复正常后继续用药2-3天，特殊感染按特定疗程执行胸片、血IGM等不能作为停药指征。
7.治疗体会主要应采取以下对策
7.1积极控制感染在小儿上呼吸道感染中，估计以病毒为病原者占40％～80％，而小儿反复上呼吸道感染往往发生在病毒性肺炎继发细菌感染，控制病毒感染和控制细菌感染同样十分重要。目前病毒唑能控制病毒复制，给药方便，可雾化吸入及静滴，安全有效。注射后2～12小时就能使人体血中出现大量干扰素，既能抗病毒，又调节了免疫功能，尤为适合反复上呼吸道感染的治疗。至于控制细菌感染方面，应根据临床经验或细菌培养，尽可能作出病原学诊断，选择不同的抗菌药物。
7.2加强营养的治疗营养缺乏和上呼吸道感染常互为因果，可形成恶性循环，在此恶性循环中起重要作用的是营养紊乱，预防和纠正营养不良是打破此恶性循环的关键，因此营养治疗非常重要，近年来采用全静脉营养治疗营养不良并上呼吸道感染已取得很好的疗效，但基层医院难以实行，我们的作法是在改善喂养的同时少量多次输血浆，贫血重者少量多次输全血，及时补充维生素A和D，补充锌、铁等元素，有佝偻病者给予抗佝偻病治疗。
7.3免疫增强治疗上呼吸道感染的发生与病儿免疫功能低下有关，因此增加免疫力是防止上呼吸道感染再发生的关键，胸腺素、转移因子、左旋咪唑、卡介苗素及丙种球蛋白等能较好的提高机体免疫力。主要应用左旋咪唑、卡介苗素及丙种球蛋白疗效满意。
小儿上呼吸道感染的发病机理较复杂，主要与机体免疫功能有密切关系，而营养紊乱能导致机体的免疫功能障碍。营养不良造成各种营养素的缺乏，而免疫细胞及细胞因子的活性均需特定营养素的支持，因此，营养不良、佝偻病、维生素A缺乏、贫血、铁、锌、的缺乏均可引起机体免疫功能下降，导致上呼吸道感染发作，而上呼吸道反复发作又使营养不良加重，形成恶性循环。此外，维生素A对保持呼吸道上皮细胞的完整性具有重要作用，维生素A缺乏时，呼吸道纤毛柱状上皮细胞的纤毛消失，腺体细胞失去正常功能，坏死脱落细胞阻塞官腔，局部防御能力下降，又可引起胸廓畸形、如鸡胸、漏斗形、肋骨头增大等。胸廓变形、胸腔变小、肺脏受压也可导致反复肺炎的发生。
8.结论
小儿上呼吸道感染时抗生素既不能改变病程的转归，也不能有效预防细菌性并发症的发生，简单有效的治疗是最好的治疗，避免无指征的用药，经验治疗不是习惯性用药，应根据可能的病原选择合适的抗生素，适当的疗程。因此，在儿科临床实践中，严格掌握抗生素的指征，制定有效合理的方案，治疗中应根据细菌培养与药敏结果调整抗生素的使用。