【护理管理】
[摘要]目的构建PICU护理敏感性质量指标，为科室护理安全质量评价与监测提供参考。方法通过Delphi法对27名专家完成3轮有效函询，获得专家一致性意见，确定PICU护理敏感性质量指标。结果3轮函询问卷有效回收率为96.6%、96.4%、100%，权威系数为0.899、0.900、0.910，一、二、三级指标的协调系数分别为0.338、0.392，0.412，具有统计学意义（P＜0.01）,最终构建的PICU护理敏感性质量指标包含3个一级指标、15个二级指标、69个三级指标，各级指标选择意见逐步趋同。结论建立PICU护理敏感性质量指标，可用于科室护理安全质量评价。
[关键词]PICU；三维质量结构；护理敏感性质量指标；Delphi法
儿童重病监护病房(pediatric intensive care unit,PICU)是治疗危重患儿的特殊护理单元，其护理质量的高低对患儿的健康恢复起到至关重要的作用[1]。但是，目前尚未有一套完整的、能够客观反映PICU护理安全质量的评价指标[2]。鉴于此，本研究依据三维质量结构模式[3]，通过Delphi专家函询，构建出PICU护理敏感性质量指标，为评价PICU护理安全质量提供依据。
1 研究方法
1.1 研究步骤
1.1.1 成立课题研究小组本课题组的研究成员包括PICU专科护士1名、护士长1名、硕士、硕士研究生导师各1名，主要任务是确认PICU护理敏感性质量指标函询草案。
1.1.2 拟定PICU护理敏感性护理质量指标依据三维质量结构模式拟定出PICU护理质量敏感性指标草案并邀请5名专家进行预调查，三维结构质量理论模式是20世纪60年代末美国学者Doabedian提出的评价理论，该理论在护理评价中已经大量应用[4]。它将护理质量分为结构质量、过程质量和结果质量，结构质量主要用于评价执行护理工作的基本条件，过程质量主要用于评价护理活动的过程，结果质量指标主要用于从患者的角度评价护理效果[5]。结构质量、过程质量和结果质量是相互关联的，为了全面反映护理服务的质量要求，一般采用三者相结合的方式进行评价。对专家意见进行整理后，形成正式PICU护理质量敏感性指标函询问卷，包括3部分：（1）采用Likert 5级评分法（5=100%、4=80%、3=60%、2=40%、1=20%、0=不适用）对PICU护理质量敏感性指标重要性进行评分，包括3个一级指标，15个二级指标，65个三级指标；（2）专家一般情况，包括职称、年龄、学历、工作年限等；（3）专家对指标的判断依据及熟悉程度调查表。
1.1.3 确定函询专家选取全国三级甲等医院的PICU专家进行函询。专家纳入标准：（1）PICU专科护士或儿科重症医学专业委员会成员；（2）中级及以上职称；（3）工作年限＞10年；（4）具有本科及以上学历；（5）从事重症方向的护理管理者或PICU科室医师；（6）从事儿科重症教学或科研的护理教育专家。
1.1.4 专家函询研究者通过现场和电子邮件2种方式进行3轮有效函询。第1轮问卷函询，确定专家权威程度，请专家对指标重要性进行赋值，整理、分析专家建议，形成第2轮函询表。第2轮问卷函询，确定专家权威程度，对上一轮未达成一致的指标进行再次函询，请专家对指标重要性进行赋值，形成第3轮函询表。第3轮问卷函询，确定专家权威程度，反馈上一轮结果，请专家再次对指标重要性进行赋值。指标筛选以同时满足重要性赋值均数＞3.50，变异系数＜0.25为标准，结合专家意见，经课题组集体评议后确认指标。
考虑供热网储热特性的电-热综合能源系统优化调度//王婉璐,杨莉,王蕾,张平,黄晶晶,王康元//(21):45
2 结果
2.1 专家情况
要是专项扣除可以有效地进行推广，可以有效地减轻纳税人的负担，由于每个人的实际情况不同，所以负担情况以及税负方面也有所不同。所以需要在教育、医疗以及养老等部分和人们有着密切联系的方面，满足人们的需求。不过这次修正没有明确地之处专项附加扣除的落实，扣除的各个细节在个税专项扣除落实的过程中需要充分地进行体现。并且纳税人需要承担所存在各种责任，而且相关的部门需要进行配合，这样操作的难度以及管理的难度是比较大的，整体的成本是较高的。
2.2 指标修订删除与筛选标准不相符的指标：包括提高患儿抢救成功率、健康教育评估、风险因素评估、每日系统评估、生命体征监测、皮肤完整性受损，专家认为抢救成功率与患儿疾病的严重度密切相关，健康教育对大多意识不清的患儿并不适用，“风险因素评估”和“每日系统评估”指标不确切，不具体，指标“生命体征监测”与“基本生命体征的观察”、“医院获得性压力损伤”与“皮肤完整性受损”均具有重复性，经研究小组汇总讨论后，将指标“生命体征监测”与“皮肤完整性受损”给予删除。修改指标包括：将结果二级指标“手卫生”修改为“院感管理”，专家认为修改之后，指标涵盖范围更为广泛。将过程三级指标“各类导管（胃管、尿管、气管插管、深静脉置管等）保持通畅”修改为“各类导管（胃管、尿管、气管插管、深静脉置管等）保持通畅，妥善固定”，专家认为只有妥善固定，导管才会不会发生移位。过程三级指标“确保患儿转运安全”修改为“转运时，确保患儿、药品、设备安全”，专家认为转运患儿时，一定要同时注意到设备、药品的安全才会更好的保障患儿的安全。过程三级指标“危急值即刻汇报”修改为“危急值即刻汇报，异常检验结果及时处置”、“气管插管护理”修改为“气管插管/切开护理”，专家认为修改之后，上述指标更为完整、全面。增加过程三级指标包括：压力性损伤Braden Sale评估表、跌倒Morse危险因素评估表、日常生活能力评估表、营养筛查评估表，专家认为上述表格更有利于将患儿的风险等级进行量化，便于针对性的护理措施。增加结果三级指标“多重耐药菌的防治、报告”、“医生的满意度”，专家认为这2项指标能使结果指标更为全面、合理。最终，经过3轮专家函询，确立了包含3个一级指标，15个二级指标，69个三级指标的PICU护理敏感性质量指标体系，并采用层次分析法法确定出各级指标权重及组合权重。详见表4。
1.2 统计学方法采用SPSS 17.0进行数据统计分析。用频数、百分比、均数±标准差表示专家一般资料；用均数±标准差、变异系数及权重、组合权重表示指标描述性分析；用问卷回收率和意见提出率表示专家积极程度；用专家权威系数表示专家权威程度；Kendalls’W表示专家意见协调程度。
2.1.2 专家积极程度3轮函询问卷的回收率及意见的提出率表明专家积极性较高，见表1。
表1 专家积极程度
轮次发放问卷数回收问卷数有效回收率（%）意见提出率（%）第1轮 29 28 97 55第2轮 28 27 96 25第3轮 27 27 100 12
本次研究的100例妇产科急腹症患者均为我院妇产科急诊患者，其中宫外孕59例，盆腔脓肿19例，卵巢囊肿13例，黄体破裂7例，子宫肌瘤红色变性2例。年龄分布在19～50岁，平均年龄32岁。所有患者在我院检查时均伴有腹痛或者阴道异常出血等情况，其中腹痛时长在3小时到15天不等，阴道出血异常时长在2小时到一个月不等，流血量也不一致，有的出现大出血，有的则是不规则流血、点滴状出血。
表2 专家权威程度
轮次 判断系数（Ca） 熟悉程度（Cs） 权威系数（Cr）第1轮 0.893 0.900 0.899第2轮 0.897 0.902 0.900第3轮 0.911 0.908 0.910
3.1 PICU护理敏感性质量指标构建科学性分析本研究以“三维质量结构”模式为理论框架，结合临床实践，草拟出PICU护理敏感性指标形成函询问卷，具有较强的理论支持依据。采用德尔菲法完成对来自全国护理管理、教育、临床等领域的27名专家的有效函询。函询表的设计严格按照德尔菲法的原则，函询结果科学性良好。
表3 专家意见协调程度及显著性检验
第2轮 第3轮协调系数（W） χ2自由度（df）P协调系数（W） χ2自由度（df）P一级指标 0.289 76.395 9 ＜0.001 0.338 83.534 9 ＜0.001二级指标 0.356 190.616 27 ＜0.001 0.392 176.426 27 ＜0.001三级指标 0.383 348.144 68 ＜0.001 0.412 382.253 68 ＜0.001指标
2.1.1 专家基本情况29名专家中有27名完成3轮有效函询，专家分别来自山东、上海、吉林、重庆、江西、陕西、福建7所省市25所三级甲等医院及2所高等院校，其中PICU专科护士或儿科重症医学专业委员会成员15名（56%），PICU方向护理管理者7名（26%），PICU医师2名（7%），PICU方向护理教育专家3名（11%）。本组专家年龄（41.30±5.20）岁；工作年限（20.20±3.80）年，具有副高级及以上职称20名（74%），中级职称7名（26%）；专家学历：本科11名（41%），硕士10名（37%），博士6名（22%）。
表4 PICU护理敏感性质量指标专家函询结果
指标代码 重要性赋分（±S） 变异系数 权重组合权重I-1结构指标 4.89±0.32 0.065 0.196 0.196 II-1护理人员构成 4.78±0.42 0.088 0.155 0.030 III-1 PICU专科护士构成比 4.81±0.40 0.083 0.239 0.010 III-2 PICU工作年限≥3年构成比 4.81±0.40 0.083 0.197 0.010 III-3主管护师构成比 4.74±0.45 0.095 0.169 0.009 III-4副主任护师及以上构成比 4.85±0.36 0.074 0.395 0.010 II-2护理人员人文素养 4.78±0.42 0.087 0.155 0.030 III-5学历构成 4.81±0.40 0.083 0.400 0.011 III-6工作年限 4.81±0.40 0.083 0.400 0.011 III-7 PICU专科知识培训时数及技能合格率 4.63±0.57 0.123 0.200 0.010 II-3相关人员配备 4.89±0.32 0.065 0.259 0.051 III-8床护比 5.00±0.00 0.000 0.395 0.034 III-9护患比 4.85±0.36 0.074 0.141 0.012 III-10医护比 4.89±0.32 0.065 0.232 0.010 III-11相关人员24 h的可用水平 4.89±0.32 0.065 0.232 0.010 II-4适用于儿童年龄分段的急救药品、仪器完备率 5.00±0.00 0.000 0.344 0.067 III-12急救药品完备 5.00±0.00 0.000 0.250 0.029 III-13急救药品账目相符 5.00±0.00 0.000 0.250 0.028 III-14急救仪器设备完好 5.00±0.00 0.000 0.250 0.028 III-15仪器设备消毒合格 5.00±0.00 0.000 0.250 0.028 II-5环境结构合理 4.56±0.70 0.154 0.087 0.017 III-16 PICU病区消毒合格 4.96±0.19 0.038 0.400 0.012 III-17 PICU布局合理 4.96±0.19 0.038 0.400 0.012 III-18 PICU制度与规范完整 4.93±0.27 0.055 0.200 0.006 I-2过程指标 4.93±0.27 0.055 0.311 0.311 II-1基础护理 4.67±0.68 0.146 0.087 0.027 III-19口腔、会阴护理到位 4.96±0.19 0.038 0.164 0.005 III-20全身擦浴护理到位 4.89±0.32 0.065 0.070 0.002 III-21毛发清洁护理到位 4.93±0.27 0.055 0.111 0.002 III-22翻身叩背护理到位 4.96±0.19 0.038 0.163 0.005 III-23气管插管/切开护理 4.89±0.32 0.065 0.085 0.008 III-24痰液量、引流量、呕吐量记录确切 4.96±0.19 0.038 0.164 0.005 III-25出入量记录确切 4.96±0.19 0.038 0.164 0.005 III-26其它日常生活护理 4.85±0.36 0.074 0.079 0.002 II-2专科护理 4.93±0.27 0.055 0.257 0.080 III-27各类导管（胃管、尿管、气管插管、深静脉置管等）保持通畅，妥善固定 5.00±0.00 0.000 0.250 0.021 III-28各种治疗保持及时、正确、有效 5.00±0.00 0.000 0.250 0.021 III-29确保患儿转运时，确保患儿、药品、设备安全 5.00±0.00 0.000 0.250 0.021 III-30各类仪器（微量泵、输液泵、呼吸机、心电监护仪、营养泵等）有效监测 5.00±0.00 0.000 0.250 0.021 II-3患儿护理评估 4.85±0.36 0.074 0.180 0.056 III-31入院评估表 4.96±0.19 0.038 0.112 0.010 III-32营养筛查评估表 4.96±0.19 0.038 0.111 0.010 III-33压力性损伤Braden评估表 5.00±0.00 0.000 0.222 0.013 III-34跌倒morse危险因素评估表 5.00±0.00 0.000 0.222 0.013 III-35导管风险评估表 5.00±0.00 0.000 0.222 0.013 III-36日常生活能力评估表 4.96±0.19 0.038 0.112 0.010
续表4
1
3 讨论
2.1.4 专家意见协调程度肯德尔和谐系数W在0～1，W越大，表示专家协调程度越好[6]。本研究3轮函询协调系数的显著性检验均有统计学意义，表明专家意见协调可靠。见表3。
2.1.3 专家权威程度3轮函询专家权威系数（Cr）均＞0.80，表明专家权威程度高，结果可信，见表2。
3.2 PICU护理敏感性质量指标构建可靠性分析Delphi咨询法，专家数以15～50名为宜[7]，调查表回收率≥70%为宜[8]，本研究3轮调查问卷有效回收率为97%，96%，100%，且每轮函询均有专家提出建设性意见，说明专家参与积极性较高。专家判断系数在0.893～0.911，熟悉程度在0.893～0.907，权威系数在0.895～0.909（专家权威系数可接受的值Cr≥0.7[9]），说明专家权威性较高，指标可靠性良好。肯德尔系数W显著性检验有统计学意义（P＜0.001），说明专家协调程度较高，意见趋同。
3.3 PICU护理敏感性质量指标内容性分析
小学数学是一门理工类学科，它要求学生掌握数学的基本原理，熟悉数据的思想方法，提高自身的认知思维能力。同时，教师也要顺势结合数学的教学内容，对学生进行价值观的教育。小学阶段学生有着比较强的可塑性，因此在思想价值观方面，教师要给学生带去积极的影响作用。学生在学习过程中所表现出来的行为和态度有时是积极的，有时是消极的，因此教师要抓住学生的心理特点有效地开展思想价值观的教育工作，让学生明辨是非，做一个对社会有贡献、有价值的人。当然，要想在小学数学教学中渗透价值观教育，教师必然要结合数学这门学科的知识体系来进行。下面，笔者就围绕小学数学价值观教育的问题，谈自己的一些经验。
3.3.1 结构质量指标构成临床护理活动的基本要素被称为结构质量指标，主要包括人员分配、护理操作技术、组织架构、物资、仪器设备、环境、规章制度等[10]。本研究确定的结构质量指标包含5个二级指标，18个三级指标，这些指标得到专家的一致认可充分说明结构质量指标是整个护理质量环节不可缺少的一部分。此领域所有二级指标中，急救药品、仪器设备所占权重值最高为0.344，与丁雪茹等[11]研究结果类似。这也与PICU危重患儿多，病情变化快的特点相符，因此，急救仪器设备是否时刻完好、安全是保证患儿安全的重要环节。相关人员配备的权重值为0.259，占据第2位，其三级指标床护比的组合权重为0.034，位居所有三级指标的第2位，说明护理人员的合理配备也是保证PICU护理安全的重要一环。这也与成守珍等[12]的研究结果相类似。PICU工作量大，工作时间长，充足的人员配备才会减少工作中犯错的概率，提高护理安全质量。
3.3.2 过程质量指标患者接受到的直接或间接医疗照护及其他补充性活动被称为过程质量指标，主要包括专病观察能力、患者安全和监控教育[13]。本研究确定的过程质量指标包含5个二级指标，26个三级指标，这些指标得到专家的一致任何说明整体护理质量的提高离不开对环节质量的控制，要提高整体护理质量，必须重视对环节质量的控制。此领域所有二级指标中，患者病情观察专科护理和的权重值分居第1、第2位，分别为0.340、0.257，这与PICU的护理工作特点相符。专科护理中包含的所有三级指标，权重值均为0.250，组合权重为0.021，位居所有三级指标的前列，说明专家对专科护理的具体内容高度关注，这与这些指标是PICU临床护理人员和管理者的实际工作中重要的质控环节状况相符。患者病情观察包含的三级指标中，“及时发现危急患者生命症状”的组合权重0.039，位居所有三级指标的第1位，说明在临床工作过程中，专家一致认为护士能够及时洞察患者的病情变化，改善患者的护理结局，提高护理安全质量。
3.3.3 结果质量指标患者所得到的护理效果的综合反映被称为结果质量指标，主要包括主观指标和客观指标2个方面。主观指标指护患双方的满意度、不良情绪的改善等。客观指标是指护理效果、工作效率[14]等。本研究确立的结果质量指标包括5个二级指标，25个三级指标。结果质量指标在所有一级指标中的权重值最高为0.493，说明专家一致认为结果质量指标仍然是护理质量评价的金标准，是临床护理管理者最为关注的部分。此领域所有二级指标中，防范不良事件和预防医院获得性感染的权重值分别为0.326和0.246，说明预防不良事件与医院获得性感染的发生是护理管理者一直关注的部分。不良事件包含的三级指标中，权重值位居前2位的是非计划性拔管、给药差错发生，分别为0.214、0.180，进一步提示收集此2项指标数据，并对对应的管道安全、治疗安全的过程指标进行改进，提高护理结果。医院获得性感染所包含的4项三级指标，其权重值均为0.167，说明专家一致认为这几项指标均是PICU患者的常见并发症，是安全质量控制和评价的重点内容。
重置成本法是按现时水平，以重新营造一块与核算对象相类似的林木资产所需的成本费用为价值依据的核算方法。其计算公式为：
1.2.1 样本采集 采用真空采血管采集待检者空腹静脉血4 mL，2 mL乙二胺四乙酸二钾(ethylene diamine tetraacetic acid-K2，EDTA-K2)抗凝血分离血浆用于Hsp90α测定，2 mL无抗凝剂静脉血分离血清用于其他指标检测[癌胚抗原(CEA)、糖链抗原125(CA125)、细胞角质蛋白19片段(CYFRA21-1)]。均严格按仪器及试剂盒说明进行操作。
3.3.4 三者之间的关系结构质量、过程质量、结果质量三者是相互联系、缺一不可的整体，是进行完整的质量评价不可或缺的三大方面。结构质量和过程质量是保证患者获得良好结果质量的前提，结果质量又促进结构质量和过程质量的改进。只有结构、过程、结果“三驾马车”，并驾齐驱，才能统筹控制护理安全质量全局，有效提高护理安全质量。
[参考文献]
[1]刘晓红.PICU专科护理敏感指标的构建与应用[J].医学信息,2017,30(24)：166-167.DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2017.24.087.
[2]杨苏,黄丽华.PICU护理质量敏感性指标的研究进展[J].护理与康复,2015,14(9)：834-836.DOI：10.3969/j.issn.1671-9875.2015.09.010.
[3]崔金锐,陈英.Donabedian结构-过程-结果模式在护理敏感性质量指标构建中的应用进展[J]护理研究,2015,29(3A)：769-772.DOI：10.3969/j.issn.10096493.2015.07.001.
[4]Donabedian A.Measuring the Effectiveness of Medical Interventions：New Expectations of Health Services Research[J].Health Serv,1966,25(15)：697-708.DOI：10.1016/j.ecns.2012.07.049.
[5]Liu M,Zhang L,Liu Z,et al.Practice and Effects of Transitional Care Quality Management Program Based on Structure-process-outcome Model[J].Chin J Nurs,2015,36(2)：175-187.
[6]Schofield R,Chircop A,Baker C,et al.Entry-to-practice Public Health Nursing Competencies：A Delphi Method and Knowledge Translation Strategy[J].Nurs Educ Today,2018,65(2)：102-107.DOI：10.1016/j.nedt.2018.03.001.
[7]Lake E.Development of the Practice Environment Scale of the Nursing Work Index[J].Res Nurs Health,2002,25(3)：176-188.DOI：10.1002/nur.10032.
[8]Chang A,Gardner G,Duffield C,et al.A Delphi Study to Validate an Advanced Practice Nursing Tool[J].J Adv Nurs,2014,66(10)：2320-2330.DOI：10.1111/j.1365-2648.2010.05367.x.
[9]Sjw O,Au S,des Ordons A,et al.A Modified Delphi Process to Identify Clinical and Research Priorities in Patient and Family Centred Critical Care[J].J Crit Care,2017,42(3)：243-252.DOI：10.1016/j.jcrc.2017.08.008.
[10]匡玲,温贤秀,唐颖,等.中美护理质量敏感性指标评价研究现状[J].实用医院临床杂志,2016,13(2)：183-185.
[11]丁雪茹,李新琳,马健,等.心脏中心监护室护理安全质量评价指标体系的构建[J].护理学报,2016,23(17)：26-30.DOI：10.16460/j.issn1008-9969.2016.17.026.
[12]成守珍,汪牡丹,陈利芬,等.PICU护理安全质量评价指标体系的构建[J].中华护理杂志,2014,49(3)：270-274.DOI：10.3761/j.issn.0254-1769.2014.03.003.
[13]李智英,成守珍,吕林华.护理质量敏感指标在优质护理评价及持续改进中的应用[J].中华护理杂志,2014,49(10)：1168-1171.DOI：10.3761/j.issn.0254-1769.2014.10.002.
[14]李冬梅,钱火红,朱建英.医院PICC护理质量评价指标体系的构 建[J].中国护理 管理,2013,13(10)：48-51.DOI：10.3969/j.issn.1672-1756.2013.010.018.
Development of PICU Nursing Sensitivity Quality Index System Based on Three-Dimensional Quality Structure Model
WANG Bin1a,WANG Lin2,LI Ping 1b,WANG Hong-mei 3,WU Ying-yu 3,LU Xue-ping 3,YU Tian-qian1a,QUAN Lin 2,HUANG Xia 1c
(1a.Dept.of Critical Care Medicine;1b.Dept.of Abdominal Ultrasound;1c.Dept.of Nursing Administration,Affiliated Hospital of Qingdao University,Qingdao 266000,China;2.Dept.of Gastrointestional Surgery,Laoshan Branch,Affiliated Hospital of Qingdao University,Qingdao 266000,China;3.School of Nursing,Qingdao University,Qingdao 266000,China)
Abstract:Objective To construct a PICU nursing sensitivity quality index,and provide reference for the evaluation and monitoring of nursing safety quality.MethodsWith Delphi method,27 experts completed 3 rounds of effective correspondence to obtain expert consensus then the PICU nursing sensitivity quality index system was developed.ResultsThe effective recovery rate of the 3 rounds of expert inquiry was 96.6%,96.4% and 100% respectively;the authoritative coefficient was 0.899,0.900 and 0.910 respectively and the coordination coefficient of the first-,second-and third-level indicators was 0.338,0.392 and 0.412,respectively.All these indicated statistical significance(P＜0.01).The final constructed PICU nursing sensitivity quality index included 3 first-level,15 second-level,and 69 third-level indicators.The selection opinions of all levels of indicators gradually converged.Conclusion PICU nursing sensitivity quality indicators can be employed for the evaluation of nursing safety and quality.
Key words:PICU;three-dimensional quality structure;quality of care sensitivity;Delphi method
[中图分类号]C931.2
[文献标识码]A
DOI]10.16460/j.issn1008-9969.2019.01.017
[收稿日期]2018-08-05
[作者简介]王斌（1990-），男，山东青岛人，硕士，护师。
[通信作者]黄霞（1973-），女，山东青岛人，硕士，副主任护师，护理部副主任，E-mail：minglunli@sina.com。
[本文编辑：吴艳妮]
标签：指标论文; 质量论文; 专家论文; 敏感性论文; 权重论文; 社会科学总论论文; 管理学论文; 管理技术与方法论文; 《护理学报》2019年第1期论文; 青岛大学附属医院重症医学科论文; 青岛大学附属医院腹部超声科论文; 青岛大学附属医院护理部论文; 青岛大学附属医院崂山院区胃肠外科论文; 青岛大学护理学院论文;