刘辉1岳峰涛1向明1魏弢2
(1复旦大学附属上海市第五人民医院胸外科上海200240）
(2复旦大学附属上海市第五人民医院放射科上海200240）
【摘要】目的：观察肺挫伤范围与伤后并发急性肺损伤（ALI）和急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的关系，寻找伤者病情的判断依据。方法：选取我院胸外科2010年1月～2012年9月收治的肺挫伤患者127例。所有患者入院时行胸部CT检查，测量挫伤肺组织的体积占总肺体积的百分比，观察肺挫伤范围与伤后发生ALI/ARDS的关系。结果：随着肺挫伤范围的增加，ALI/ARDS的发生率有增加的趋势，logistic回归显示肺挫伤范围＞20％肺总体积是肺挫伤患者发生ALI/ARDS的独立预测因素。结论：肺挫伤范围与ALI/ARDS发生关系密切，通过CT测量挫伤肺组织体积能为预后判断提供有效依据。
【关键词】肺挫伤，急性肺损伤，急性呼吸窘迫综合征，CT
【中图分类号】R655.3【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）04-0088-03
肺挫伤患者易并发急性肺损伤（acutelunginjury，ALI）和急性呼吸窘迫综合征（acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS），及早采用综合防治措施能降低ALI、ARDS、多脏器功能障碍综合征（multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS）、呼吸机相关肺炎等风险，是改善患者预后的有效措施。在肺挫伤的诊断中，影像学检查发挥着重要的作用，CT敏感性高，可明确损伤部位、性质、程度，尤其对伤势严重伴有复合伤的患者，可快速明确诊断。本研究通过观察肺挫伤范围与并发ALI/ARDS的关系，寻找伤者病情早期、准确的判断依据，报告如下。
1资料与方法
1.1研究对象
选择我院胸外科2010年1月～2012年9月间收治的肺挫伤患者127例，其中男性90例，女性37例，年龄16～80岁，平均（49.17±15.83）岁。简明损伤分级（AIS）参照1990版。患者的入选标准：⑴年龄≥16岁；⑵受伤前无严重内科疾病；⑶受伤前无急、慢性感染性疾病；⑷非妊娠妇女；⑸非自动离院。患者均为钝性伤，损伤严重度评分（ISS）平均18.08±8.64。
所有患者均于入院时行胸部CT检查，证实为单侧或双侧肺挫伤。胸部CT显示肺内范围不等的云雾状、斑片状密度增高影，并排除肺部感染灶或肺梗塞灶。患者伤后表现出不同程度的胸痛、胸闷、咯血或痰中带血、呼吸急促、呼吸困难，连枷胸者可见反常呼吸运动，伴有气胸者有时可发现气管偏移或皮下气肿，多发伤患者伴有其他部位损伤的临床表现。
肺挫伤诊断确立后，注意保持呼吸道通畅，给予鼻导管吸氧或面罩吸氧，维持呼吸循环稳定。早期使用抗生素、止血、祛痰、有效镇痛、限制晶体液输入，给予质子泵阻滞剂预防应激性溃疡，监测动脉血气、血常规、肝肾功能、DIC指标、心肌酶谱、并维持电解质及酸碱平衡。根据动脉血氧分压(PaO2)/吸入氧浓度(FiO2)计算氧合指数。治疗期间密切注意患者呼吸频率，血氧饱和度及动脉血氧分压。当呼吸频率>35次/分或<5次/分、SPO2＜90％或PaO2＜60mmHg时给予无创或气管插管机械通气。一旦诊断合并有肺部感染存在，行痰菌培养及药敏试验，并据此选用敏感抗生素。
本组患者行胸腔闭式引流42例；剖胸探查止血、肺修补共11例；肋骨骨折切开复位内固定12例；膈肌修补2例；脾切除2例，脊柱、骨盆及四肢手术共8例。
1.2诊断标准及分组
ALI/ARDS的诊断标准[1]：⑴有发病的高危因素。⑵急性起病，呼吸频数和(或)呼吸窘迫。⑶低氧血症：ALI时PaO2/FiO2≤300mmHg；ARDS时PaO2/FiO2≤200mmHg。⑷胸部X线检查两肺浸润阴影。⑸肺毛细血管楔压(PCWP)≤18mmHg或临床上能除外心源性肺水肿。将并发ALI或ARDS的37例肺挫伤患者作为ALI/ARDS组，其余未并发ALI或ARDS的90例肺挫伤患者作为非ALI/ARDS组。
患者胸部CT扫描范围从肺尖至横膈下，层厚层距5mm。采用积分法[2]测量挫伤肺组织体积占总肺体积的百分比，将肺挫伤范围分为＜10%、10%～20%、＞20%共3组。
1.3统计学处理
应用SPSS17.0统计软件包分析。年龄、ISS、胸部AIS以均数标准差（x-±s）表示，统计分析采用独立样本t检验。组间率的比较采用卡方检验。各危险因素与ALI/ARDS关系的评价采用Logistic回归模型。结果均以P<0.05为有统计学差异。
2结果
2.1ALI/ARDS组与非ALI/ARDS组患者基本情况
ALI/ARDS组在性别、年龄、胸部AIS、是否连枷胸方面与非ALI/ARDS组无明显差异，ISS明显高于非ALI/ARDS组。肺挫伤范围＜10%、10%～20%、＞20%患者的ALI/ARDS发生率有随着肺挫伤范围的扩大而增加的趋势（表1）。
表1ALI/ARDS组与非ALI/ARDS组患者基本情况
注NS：无显著性差异
2.2ALI/ARDS的预测因素分析
将肺挫伤范围数据进行离差编码，是否发生ALI/ARDS作为因变量，将性别、年龄、胸部AIS、ISS、是否连枷胸、肺挫伤范围等作为协变量，作二项分类logistic回归分析。分析显示ISS、肺挫伤范围可作为肺挫伤患者伤后并发ALI/ARDS的独立预测因素。肺挫伤范围＞20%肺总体积者ALI/ARDS发生率显著高于肺挫伤范围＜10%肺总体积者（表2）。
表2肺挫伤范围与发生ALI/ARDS危险性分析
注：与＜10%组比较，*P<0.01
3讨论
肺挫伤是常见的胸部钝性伤，发生率占胸部钝性伤的30%～70%，肺挫伤发生后病情复杂，死亡率高[3]。
胸部受外力作用时，除暴力造成的肺组织结构破坏，即原发性损伤外，体内激活的炎症反应在病情的进展中发挥重要作用[4]。有学者发现单侧肺挫伤后常出现迟发性对侧肺毛细血管渗漏，表现出进行性的中性粒细胞聚集和双肺部炎症反应，并早期出现血栓素A2和前列腺环素升高[5,6]。活化的中性粒细胞与单核-巨噬细胞、血管内皮细胞、血小板等释放炎性递质，引起炎症的瀑布式级联反应，进一步损伤肺实质细胞，严重时可导致ALI和ARDS的发生。
目前，已有研究表明肺挫伤范围与肺挫伤患者预后有关，严重肺挫伤者预后较差[7]。对肺挫伤后存在呼吸功能不全高危因素患者早期采用包括氧疗、止痛、液体管理、提高胶体渗透压、控制炎性反应、祛痰等在内的综合防治方案能够显著减少ARDS、MODS、呼吸机相关性肺炎等并发症和病死率，改善预后。因此，寻找肺挫伤患者发生ALI和ARDS的危险因素并早期诊断治疗对于改善伤者的预后具有重要意义。
Wagner[8]认为CT诊断肺挫伤比胸片更精确。CT具有良好的空间分辨率和密度分辨率，在横断面扫描通过计算机重建所获得的图像中，既无不同组织器官、病变组织的影像相互重叠，又能提供受检切面组织器官和病灶的解剖细节。肺挫伤的CT影像表现为肺组织内云雾状改变、斑片状密度增高影，大小范围不等，有些病灶融合成较大片状影，病变范围不按肺叶、肺段分布，而与受伤部位有关。在合并中等量以上血胸时，肺挫伤在X线上由于影象重叠，不能显示肺挫伤情况，而胸部CT图象则不受此影响，能准确地显示病变部位和范围，此外，CT还能发现胸片未能显示的少量血气胸。
Miller等[9]通过对49例肺挫伤病人资料的回顾性研究发现，运用胸部CT可以准确的计算出肺挫伤的体积，据此可用于判断肺挫伤后的病情发展。Strumwasser等[10]认为通过胸部CT检查可以测量肺挫伤范围，挫伤范围大者更容易发生ARDS、感染等并发症，且住院时间长。国内赵耀德等[2]认为积分法测量不受扫描层面限制，不受病灶形状限制，其测量精度高，变异系数低，层厚越薄越接近CT测量的理论极限。
本组研究发现肺挫伤后并发ALI/ARDS患者ISS更高，表明创伤重者更容易发生ALI/ARDS，与Edens等[11,12]结果一致，logistic回归显示ISS可作为肺挫伤患者伤后并发ALI/ARDS的独立预测因素。在肺挫伤范围与ALI/ARDS关系的分析中，我们发现肺挫伤患者的ALI/ARDS发生率有随着肺挫伤范围的扩大而增加的趋势，将性别、年龄、胸部AIS、ISS、是否连枷胸等变量纳入方程后logistic回归显示肺挫伤范围＞20%肺总体积是肺挫伤并发ALI/ARDS的独立预测因素。我们推测肺组织挫伤范围大者，可能因为有更多肺实质损害，肺泡内出血、渗出，导致氧合能力更为显著的降低，动静脉分流增加，直接损害呼吸功能。另一方面，因为多种炎症细胞的激活和一系列炎性递质的释放，在造成机体损伤的同时，激活了更多的炎症细胞，释放更多的炎性递质，使机体损害信号进一步放大和加强，形成一个炎症反应的正反馈循环，当其超过一临界状态时就会导致ALI或ARDS发生。
本次研究我们发现虽然肺挫伤范围10%～20%者ALI/ARDS发生率高于肺挫伤范围＜10％者，但两组差别未发现具有统计学意义，这可能与我们的样本量较少有关。
总之，肺挫伤是严重的胸部钝性伤，针对具有不同风险的患者采取相应的监测及治疗措施，是改善预后，节约医疗资源的前提。同时，关于肺挫伤范围与ALI/ARDS发生的病理学及免疫学方面的关系仍需以进一步研究。
参考文献
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