【中图分类号】R681【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)21-0157-02
骨盆损伤的骨折治疗要考虑到:①迅速恢复血流动力学的稳定。血流动力学的稳定与不稳定者，其死亡率分别为3.4%～42%（Muche，1991）。②保持良好的呼吸功能，有充足的潮气量在肺进行气体交通。如呼吸功能不全最终将导致多器官功能衰竭。③骨折要区分稳定与不稳定、是垂直不稳定，还是旋转不稳定。④要依据体质健康程度、主要脏器的功能状况及其潜在疾病，以及年龄组别等进行选择治疗方法。骨盆环骨折如复位不良，可后遗下肢长度不均衡、腰背疼痛等症状，对60岁以上体质健康的患者，应力求纠正，如对高龄患者或体质健康程度很差的患者，这就成为次要问题。对后者的治疗应该是以保全生命、延长生存期为主。
此外，骨盆骨折并发下肢静脉血栓形成率很高，约占40%～80%，甚至发生肺栓塞，约占4%～11%，要注意预防。采用的治疗方法要有利于下肢活动，发挥肌肉泵效应作用促使下肢静脉回流，防止发生静脉血流瘀滞。
1骨折的急诊处理
临床和死后研究证实：绝大部分骨盆环的不稳定骨折，出血来自静脉损伤和骨折端（HuittinenVM，1973；TileM，1988）。在转送病人和进行诊断研究时，由于骨折段的移动能使出血不停止，加重休克，所以暂时性的稳定骨折有重要意义。对非动脉损伤，早期复位骨盆环，恢复骨盆腔的容积，提供骨折和软组织损伤的暂时性稳定，能有效地控制出血。其机制如下：①稳定骨盆环和合并的软组织损伤，能防止凝血块移动；②骨折复位也能达到对抗骨折端的出血，促进凝血块形成，减少失血；③骨盆环骨折复位后能减少骨盆腔和潜在腹膜后的容积，从而达到暂时性的止血目的。
不稳定的骨盆环骨折在转运患者和进行诊断研究时，要采取暂时性制动方法以稳定骨折。如骨盆带捆扎、砂袋侧方挤压、少活动髋关节等，对稳定骨折端均起到一定的作用。新近研究，早期应用骨盆夹或骨盆稳定器有良好的作用。抗休克裤已被废弃，因它的并发症太多，如影响腹部正常呼吸运动和下肢的活动，以及并发肌筋膜间隔综合征等。
1.1应用方法选定好部位后，局部用碘酒、酒精消毒，用1%普鲁卡因局麻，再将消毒的固定针在骨盆外侧经皮穿针插入髂骨的外侧皮质骨内，左右两针要对应在同一额状平面上，而后再与支撑杆连接。方法简便无需特殊设备，在急诊室和X线照片室即可进行，较骨盆外固定易行。后者需要进手术室才能安装。
1.2适应证骨盆B型和C型骨折均可应用。如有骶髂关节脱位者应先复位，再行固定。但不适用于髂骨体骨折或近骶髂关节的髂骨翼骨折，以及某些内旋型骨折。优点是骨盆夹或骨盆稳定器的联杆不影响腹部和下肢的活量运动；经皮穿针口在骨盆的外侧，不影响腹部探查手术和骨盆骨折内固定手术。如骨盆损伤合并有动脉性出血，骨盆稳定后也有利于在X线引导下进行动脉介入栓塞疗法止血。
1.3并发症经皮插入骨的固定针可能对骨及皮肤有切割作用，要细心护理和观察。
2稳定性骨折的治疗
Tile分类A型骨折，骨折稳定，移位极少，损伤后血流动力学的不稳定也较轻微，一般多采用卧床休息4～6周，骨折即可愈合或接近愈合。老年人在卧床治疗期间主要是预防系统器官并发症，尤其是年迈老人。
3骨折外固定器固定
3.1适应证主要用于骨盆内旋或外旋型骨折，即Tile分类B型骨折。外固定器固定不能控制骨折垂直不稳定，故对C型骨折的治疗要附加下肢牵引复位和稳定；也不适用于髂骨体骨折。实践证明：经髂骨体骨折的骨盆不稳定骨折，应用外固定器固定骨折是不可靠的。
3.2应用方法骨折先行复位，再在无菌技术下每侧髂骨嵴在垂直方向经皮穿入两根固定针，针尾连接在外固定器的支撑连杆上。骨盆外固定器新近有多种类型，机械力学性能基本相似，可选择应用。骨盆外固定器的优点是：手术创伤少，年迈老人易耐受；可早期应用使骨盆稳定，减少失血量，有利纠正休克；骨盆稳定后有利多发性损伤的处理。缺点是骨折固定不牢固，尤其是不能控制垂直不稳定的骨盆损伤。经皮穿针口在髂嵴上，影响手术治疗的皮肤切口。
3.3并发症固定针穿出髂骨外板或内板常有发生，已有文献报道。此外对骨质疏松患者，固定针对髂骨也有切割作用。
4骨折内固定
骨盆骨折中，垂直稳定性骨折占65%，一般不需要行骨折内固定治疗。TileM（1995年）统计：A型骨折占54.8，B型骨折占24.7%，C型骨折占20.5%。所以，80%的骨盆骨折可采用非手术治疗而治愈，加应用骨盆夹、骨盆稳定器和骨盆外固定器等。但传统的非手术治疗方法如骨盆带悬吊牵引方法等仅适合青壮年期应用，不适合老年骨盆骨折的治疗。因为悬吊牵引使老年患者头低位，膈肌被推向上方，缩小了胸腔的容积，并常有肺底中的坠积性水肿，影响老年患者呼吸的潮气量而致呼吸功能不全。老年人在保持躯干直立的坐位时，才能保持最大的呼吸潮气量。尤其是呼吸功能不全的患者，至少要保持半卧位才能获得较好的呼吸功能。
内固定手术的适应证：Tile分类B3型和C1、C2型有垂直方向不稳定的损伤，手术内固定对骨盆稳定有利，方便患者早期活动。其次是经髂骨体的不稳定骨折。C3型骨折属于髋部骨折，应按髋部骨折治疗。手术时机，一般应在骨折损伤后1周左右进行为宜，此时局部出血已停止，全身状况已得到改善。常用的内固定方法有下列几种。
4.1骶髂关节内固定脱位整复后，患者侧卧位，伤侧在上。在C形臂荧光X线机透视引导下，由外侧经骶髂关节先插入2根引导针，直抵骶骨翼内或至第1骶椎本内，1根在上方，另1根在下方，再用空心松质骨拉力螺钉套的导针上，在导针引导下拧紧螺钉内固定骶髂关节。螺钉的长度要适宜，拧紧后不能穿透第1骶椎前侧的皮质质，但也要达到牢固的内固定目的。
注意事项：插入导针和螺钉内固定时，一定要在X线透视或CT引导下进行，不能偏离方向，否则有穿入骶孔或骶椎管误伤神经的危险；如偏向内前侧，有损伤髂血管的危险，而且也达不到稳定固定的目的。插入导针和螺钉内固定时，利用体表标志是不可靠的，因为骨折后骨盆有变形，或损伤软组织肿胀，以及肥胖患者划定的体表标志很难达到准确无误。
此方法的优点是经皮穿针内固定，手术创伤轻，患者易耐受。稳定骶髂关节如经后侧切口入路显露骶髂关节，不仅是手术创伤大，而且皮肤切口有25%的破溃率，感染率高。应用螺针固定时，同样要在X线引导下进行。如患者有腹部损伤，在剖腹手术的同时作骶髂关节前方内固定，可以避免后侧显露并发症，而且可以获得骶髂关节的早期稳定。
4.2近骶髂关节髂骨翼骨折内固定此型损伤有骨折脱位，但无骶髂关节的后侧韧带损伤，后侧关节仍然是完整稳定的，只要把髂骨折内固定即可达到骨盆稳定的目的。切口由后外侧显露，可以减少切口皮肤的破溃率。分离臀大肌后即可显露骨折。一般用枚松骨质螺钉由骨髂体外板穿入，通过骨折线直抵髂骨后侧内固定骨折，或用钢板螺针内固定。
4.3髂骨体骨折内固定髂骨体骨折多为内旋不稳定型骨折，应用骨盆外固定器或骨盆夹和骨盆稳定器难以达到稳定骨盆目的，早期内固定是适应证。手术沿髂嵴切口，由外侧显露骨折。在近髂嵴部位髂骨厚度，大，用弧形钢板螺钉内固定。钢板至少要6孔，使内固定坚固。因髂骨体的髂凹部位骨折较薄，很难达到稳定的内固定作用，所以此处仅能作为支持性内固定，控制骨折线张开。一般用4孔或2孔钢板螺钉内固定即可。
4.4耻骨联合分离内固定B1型骨折（翻书样骨折），骶髂后侧韧带末损伤，通常用骨盆外固定器治疗即可达到稳定骨盆的目的。但内固定方法不复杂，早期应用手术内固定，可避免外固定器固定所致护理和患者活动上的不方便。C1型和C2型骨折，腹直肌多有撕裂，如骶髂关节经手术稳定后，再将分离的耻骨联合内固定，能增加对抗大腿牵拉骨盆的重力外旋，增大骨盆术后的稳定性。因大腿的重心偏于外侧。
手术方法术前插入导尿管，以便术中认别尿道避免手术损伤。由耻骨联合前方作一横切口显露两侧的耻骨体，复位分离的耻骨联合后用巾钳固定。由中线分开腹直肌，在耻骨联合的前方用2孔钢板螺钉内固定。若两侧耻骨支双骨折无耻骨联合分离，可用6孔钢板跨过耻骨联合内固定两侧耻骨上支骨折。
手术注意事项①显露耻骨体时，勿损伤精索和股动、静脉和腹壁下动脉；②螺钉内固定时用一手指伸入耻骨联合前间隙扪及导尿管和耻骨体（或耻骨水平支）定位，使螺钉的位置不损伤尿道，不进入闭孔；③巾钳不能插入闭孔，以免损伤闭孔动脉；④分离的腹直肌重新缝合。
骨盆环不稳定治疗的关键是①早期抗休克和制止出血；②骨折复位固定获得早期离床活动，预防系统器官并发症。