（浙江大学医学院附属口腔医院，浙江杭州310000）
[摘要]颌面部间隙感染是常见颌面部感染之一，感染可通过潜在筋膜间隙扩散引发多间隙感染甚至引起严重并发症危机生命。常规局部治疗采用广泛切开，存在术后瘢痕大等缺点。负压封闭引流技术的应用，可有效降低治疗中造成的损伤，减少术后瘢痕，缩短治疗时间。
[关键词]间隙感染；负压封闭引流；VSD/VAC
口腔颌面部位于消化道与呼吸道的起端，通过口腔和鼻腔与外界想通，其所包含的部分特殊解剖结构的环境适于细菌的定植与繁衍；颜面及颌骨周围存在较多相互连通的潜在性筋膜间隙，其间含疏松结缔组织，且颜面部血液循环丰富及鼻唇部静脉常无瓣膜，因此颌面部感染常可波及多个相邻的间隙，甚至沿神经、血管扩散，引起海绵窦血栓性静脉炎、颅内感染、败血症、纵隔感染等严重的并发症。[1]目前广泛采用的治疗方法是有效的应用抗生素和及时的脓肿切开引流。而对于严重的口底、颈部多间隙感染，常需广泛切开引流，采用多个切口及长时间冲洗换药，术后患者颌面颈部易遗留明显的瘢痕，而且较易损伤区域内的血管神经。[2]如何在有效控制感染、清除感染的同时减少术中损伤、术后瘢痕成为了医患共同的要求。
1992年，德国ULM大学的Fleischman博士首创负压封闭引流技术（VSD/VAC，vacuumsealingdrainage/vacuumassistedclosure）并在骨科中广泛应用；1993年，Fleischman博士首次报道VSD技术各种急性软组织缺损和感染创面；[3]1994年，裘华德教授率先将VSD技术引入国内并首次应用于普外科。VSD指用内含引流管的医用海绵敷料，来覆盖或填充皮肤、软组织缺损的创面，再用生物半透膜对之进行封闭，使其成为一个密闭空间，最后把引流管接通负压源，通过可控制的负压来促进创面愈合。
对于口腔颌面部间隙感染，根据脓肿切排原则切开脓腔，钝性分离至深处，如有条件可以B超或CT首先确定脓腔范围、大小、位置等，将脓腔内的脓液尽可能排出，以稀碘伏和生理盐水反复冲洗至无明显脓液溢出，将VSD海绵按脓腔大小修整后置入脓腔内，VSD引流管从切排口引出，擦干切口周围皮肤后将生物膜材料紧密粘贴于切口周围以确保密封效果。VSD放置后可采用80或125mmHg的负压，Mouёs等研究认为125mmHg的负压可使局部血流速度增加四倍。[4][5]在应用VSD引流的同时，进行脓液常规细菌培养及药敏实验，根据结果准确用药，同时辅以营养支持治疗。当感染得到控制，脓腔关闭后即可结束VSD治疗。
[讨论]
口腔颌面部间隙感染常见为牙源性或腺源性感染扩散所致，由此引发的比例超过95%，尤其是咬肌间隙、舌下间隙等感染几乎仅由牙源性引起，[6]而损伤性、医源性、血源性少见引发的感染则较为少见。
常规引流方法的不足：
常规的脓肿切开排脓需借助引流管或引流半管，即使是引流管依靠其侧孔的辅助也只能做到点状引流或多点引流，并且在冲洗的时候冲洗液并不能有效到达脓腔所有部位，导致整个治疗周期较长，抗生素的用量也较大，对患者的精神、经济、社会活动造成不小的影响，并且每日数次的冲洗换药对于患者造成较大的痛苦，也加重医护人员的负担。多间隙混合感染时多处广泛切开也极易在面颈部遗留明显的瘢痕，[7]影响患者术后美观。
VSD的优点：
VSD敷料具有优良的弹性和韧性，其内密布大量彼此贯通的细小孔径，可以有效的传导负压，且敷料经过修整可以完美匹配脓腔形态，做到面状引流，大大增强了引流效率。持续全面的负压保证了引流的通畅，能够及时清除腔内任意一处渗出物或坏死组织，保证引流创面清洁，避免局部渗出液滞留、聚积，并可改善创面微循环。[8]VSD的负压源可采用病房内床边负压源，可保持负压大小恒定不变，科学控制负压持续时间；也可采用负压球的方式，保证有效引流的基础上尽量减少对患者日常活动的影响。VSD的冲洗非常简便，其引流管内为双腔设计，只需通过单独设计的开口将生理盐水注射入腔内即可由负压自动完成冲洗过程，过程迅速高效、操作简单并且患者无任何疼痛不适。由于可以控制冲洗液体量，因此可以从记录得到的冲洗总量减去冲洗量来得到实际引流量，方便每日记录以直观的评估疗效。此外，用断流器阻断负压后，可在脓腔内注射药物浸泡脓腔，加强局部抗感染效果，减少全身抗生素用量。[9]VSD敷料一次负压封闭引流可以保持5-7天，一般可3-4天甚至更久更换一次，[10]大幅度减少医护工作。相比于采用常规切开引流所造成的长切口、多切口，VSD基本上仅需一较小切口即可满足敷料的放置，可大幅度减小瘢痕的长度与宽度，[2]适度的负压能够明显增加创缘组织血管内皮细胞、成纤维细胞的增殖和微血管密度，促进创面肉芽组织的生长，[11]加速创面愈合。
VSD的局限性:
VSD适用于脓腔范围较大的间隙感染，若脓腔较为狭窄将影响海绵敷料的放置及效果。在应用VSD引流的同时，应尽早清除病灶，如病灶牙等，防止拆除VSD后复发。拆除VSD后，由于VSD敷料的原因，脓腔通常无法完全闭合，可有瘘管残留，若瘘管腔较大，有可能导致复发，因此在拆除VSD后仍需辅以常规引流至脓腔完全闭合；此外，在应用VSD的过程中，须不断修整VSD敷料的大小，使其小于脓腔的范围，以便脓腔随治疗进展不断缩小。应用VSD须保证绝对的封闭效果，若覆盖于表面的生物膜漏气或脓腔内与口腔相通则负压引流将完全失效。
[参考文献]
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[9]涂晓慧.负压封闭引流技术联合药物冲洗治疗颌面颈部间隙感染护理体会.护士进修杂志.2013Mar;28(6):562-3
[10]裘德华.负压引流技术.北京.人民卫生出版社.2003:132-5
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