张学萍张燕周廷均（四川省乐山市人民医院614000）
【中图分类号】R473【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）31-0081-03
负压封闭引流技术(vacuuMsealingdrainage,VSD)是一种治疗急、慢性创伤创面或创腔的新方法[1]。我院2009年1起-2012年5月对46例创伤与损伤感染应用VSD治疗,取得了良好的效果,现将护理经验总结如下。
1临床资料
1.1一般资料：本组46例,其中男29例,女17例;年龄6-75岁,平均42.3岁。致伤原因:交通事故伤32例,压疮感染3例,外伤致局部脓肿感染11例。上肢18例,下肢27例,双下肢1例；创面49处,伴有肢体骨折28例。创面轻度污染９例,中度污染22例,重度污染15例。伤后至手术时间1-72h。创伤面积最大28cM×30cM,最小5cM×3cM。
1.2VSD的治疗机制VSD全方位均匀的负压,将传统的点状引流变为高效率的面状负压引流,持续的负压状态刺激毛细血管增生,促进肉芽组织均匀生长,可加快创面收敛,缩短伤口愈合时间；同时负压创面呈封闭状态与空气隔绝,减少了交叉感染的机会；持续负压吸引不需创面换药,减轻了医护人员的负担,减少了患者的痛苦和医疗费用,缩短了住院时间。
1.３方法操作方法
负压封闭引流装置由四个部分组成:医用泡沫、引流管、薄膜和负压源。术前创面彻底清创，去除坏死组织和异物,然后按创面大小修剪VSD材料,多孔引流管带侧孔一端插入VSD材料内。把准备好的VSD材料置入创面,另一端由创面旁皮肤引出。取出半透性薄膜,从薄膜一端开始粘贴,边粘贴边按压,覆盖范围要包括2～3cM的创面周围的健康皮肤。将引流管通过连接套管接于负压器,调整负压至60kPa,根据创面大小选择相应的负压封闭引流材料。脓肿及压疮患者采用戳孔法,其余的采用系膜法。术后持续负压吸引7-10d,负压维持在60-80kPa。根据具体情况缝合或植皮,并配合全身支持和抗感染治疗。
2讨论
2.1心理护理:骨科严重创伤患者往往发病急、病情重、病种复杂。威胁到个体的生命、身体或是精神世界的完整,带来异乎寻常痛苦的人生遭遇。任何因素所致的创伤多因伤口出血、疼痛刺激使患者肾上腺素分泌增加而形成心理生理的恶性循环，再加上其家属的焦虑烦躁也严重影响了患者的情绪稳定，产生恐惧、愤怒、焦虑,甚至意志消沉、悲观失望等心理状态。有些患者在语言、态度、行为举止上表现出好激动、易怒的心理改变和过高的心理需求。理解和体谅患者受伤后的心理反应,针对性地做好心理护理,尤其对于患儿。由于幼儿生性好动,自制力差,责任护士更应加强对患儿及家属相关知识的健康宣教,避免行VSD的肢体因随意活动致引流管牵拉、受压、折叠及脱出。
2.2创面护理接诊时仔细检查伤口,探查受损组织,彻底清除创面已失活组织、脓液、异物等,修复受损的血管、神经、肌腱等。用生理盐水将创面血污擦净,清除创周坏死角质层,严格无菌操作,观察患者创面肉芽。
2.3体位护理:术后取平卧位,垫枕上放成人护理垫,抬高患肢20-30cM,可促进血液及淋巴液回流,改善循环及减轻肢体肿胀[2]。本组有2例术后需采取俯卧位及侧卧位,注意加强髂前上棘皮肤的护理,予气垫床或垫软枕,定时翻身、加强观察、班班交接,有效地预防局部压疮。
2.4引流管护理:保证引流畅通,经常用双手距穿刺部位10cM处交替挤压引流管,以防血块堵塞[3]。如发现引流管无气体或液体引出,三通管内有暗红色的凝块,表示管道堵塞。处理方法在严格无菌操作下用5Ml注射器抽吸0.9%氯化钠注射液逆行注入堵塞管道,反复抽吸,待堵塞液稀释、软化后,接通负压吸引管即可。本组1例引流管堵塞2次,均采用该方法,取得了良好的效果。另1例脓液黏稠引流不畅,予0.9%氯化钠注射液冲洗效果不佳,之后拆除数针缝线,调整负压封闭引流材料后引流畅通。本组有5例当护士发现引流管欠通畅,指导患儿改变肢体方向,调整引流管之后引流畅通。对组合使用多块VSD者,一端负压吸引欠通畅后可经处理通畅后改为另一端引流管负压吸引,临床应用效果满意。如同时有2个患者,可用三通接头将多根引流管串接一个负压装置。引流管的适宜长度为90cM左右,如引流管太短,沉积在管内或引流袋内的液体有时会反流污染手术创面,引起感染[3],且也不利于翻身。护理中注意维持恒定的负压、充分引流,防止皮下积血、积液,有效地控制感染。
2.5漏气的观察与护理:护士应掌握负压吸引的正常状态,包括负压材料塌陷、有条索状管型、负压源压力正常、有气体及液体引出等情况。如发生VSD材料膨胀,管型消失、有漏气声或引流管口有渗出等使VSD薄膜与皮肤逐渐分离,并出现漏气现象,应及早处理。观察方法耳听、手触漏气部位,采用透明敷贴以系膜法重新粘贴固定。本组2例经上述方法处理后,重建负压引流畅通。常见的漏气部位有引流管的系膜处、接头连接处、皮肤皱褶处,故可将引流管较长一段妥善固定于肢体或躯干上,尽量避免易漏气部位因体位改变反复牵拉。
2.６基础护理:清洁皮肤是封闭的关键,剃除创面周围的毛发不仅有利于粘贴而且可避免揭除薄膜时的疼痛。大面积损伤感染的患者消耗明显,营养不良可造成组织愈合减慢,鼓励患者多进高热量、高蛋白、高维生素饮食,以利于创面组织修复和再生。长期卧床者饮食增加粗纤维和水分的摄入,预防便秘。加强肢体的功能锻炼、鼓励主动活动,防止失用性肌萎缩和关节僵硬。
2.７活动的指导负压封闭引流术后,患者因长期卧床和患肢制动可能会出现食欲减退、便秘、失眠等不适症状,一旦患者开始床上活动,不适症状就可缓解甚至消失。后及时指导患者进行床上活动,协助翻身,同时注意活动的量和度,勿牵拉引流管,避免创面出血。术后早期进行适当的活动,可以减轻患者的术后不适症状及缓解患者的心理压力,促进肠蠕动,减轻腹胀,增进舒适感。
3治疗结果
1例行VSD治疗3次,2例行VSD治疗2次,41例行1次治疗。1例创面深、大、不平整、感染严重者,二期植皮失败；其余患者应用VSD治疗后肉芽组织新鲜,二期植皮存活,本组患者均于7－14d后行Ⅱ期手术,其中,局部转移皮瓣1９例,吻合血管皮瓣移植12例,岛状皮瓣移植8例,植皮16例,全部成活。手术后随访1-6个月,骨痂生长良好,无窦道、瘘及骨髓炎等并发症发生,肢体功能恢复良好,创面愈合平整,色泽正常,无功能障碍及护理并发症发生。减轻了患者痛苦,提高了护理效果。
4护理体会
负压封闭引流技术显著增加创缘毛细血管数目,促进局部微循环的改善和组织水肿的消退,抑制慢性创面中MMPs-MR-NA(基质金属蛋白酶）及蛋白表达而使其抑制剂表达,两者形成复合物抑制胶原和明胶的降解,促进创面愈合[3]。负压封闭引流治疗降低慢性创面中胶原酶活性,阻止胶原蛋白大量降解,利于创面愈合。负压封闭引流技术通过抑制慢性创面渗出液对Fb(成纤维细胞)增殖的抑制,形成有利于创面愈合[４]。
在治疗大面积损伤感染创面中,传统的治疗方案的关键在于防止感染,彻底清创和换药是防止感染的基础,使用负压封闭引流技术代替了传统的反复清创和换药。负压封闭引流可以增加创面局部的血液循环,带来更多的抗体,刺激局部肉芽组织的增生,在持续负压引流作用下吸净创面的坏死组织和渗液,保证创面的干燥,加速组织肿胀的消退,使创面保持新鲜。同时创面与外界隔离,大大减少污染的机会,控制了细菌感染。另外,患者不经历换药的疼痛刺激,减轻了患者的痛苦和对创面的刺激,同时缩短了患者的治疗时间,避免以往由于经久不愈、合并感染,长期不能进行功能锻炼,造成肌肉萎缩、关节僵直等并发症。
参考文献
[1]张敏,王芳,李涛,等.16例大面积皮肤撕脱伤自体皮回植联合真空负压封闭技术治疗的护理[J].中华护理杂志,2008,43(2):132-133.
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[3]朱紫英,沈决英.封闭负压引流治疗组织缺损骨外露1例的护理[J].上海护理,2007,7(2）:62-63.
[4]赵万秋,钱火红,张秀琼,等.封闭式负压引流对组织愈合的影响及对策[J].西南军医,2006,8(3）:68-70.