黑龙江省齐齐哈尔市第一医院分院161005
摘要：PFNA技术是一种融合了微创技术的新型的内固定手术方式。该技术适用于大部分股骨近端骨折，尤其是老年骨质疏松患者。术后早期即可离床活动，避免了长时间卧床可能出现的术后并发症。该手术具有切口小、闭合复位、骨折固定牢固、手术时间短、并发症少、术后恢复快等优点，成为适宜于高龄患者的手术新路径，采用闭合复位，组织损伤小，固定稳固，骨折愈合好，有利于早期活动，功能恢复满意。
关键词：股骨粗隆间骨折；老年人；微创内固定；疗效观察
闭合复位微创PFNA内固定术的特点是内固定坚强，有较高的稳定性和较强的把持力，抗剪切能力强，术后能早期进行功能锻炼。同时手术创伤小、出血少、易于耐受，在不稳定性骨折尤其是高龄患者治疗上更具优势。闭合复位对骨折断端血供干扰小，有利于骨折愈合[1]。老年人的骨矿物质密度在冬季由于季节性变化更为减低，骨小梁变得极为脆弱。骨质疏松的老年人，当遭受轻微外力时即可能发生骨折，因而髋骨骨折被称为老年人的最后一劫。我院2011年2月-2014年10月间对收治46例老年股骨粗隆间骨折病例，采用PFNA内固定的手术治疗，取得满意的效果，报告如下。
1.临床资料：选择我院2011年2月-2014年10月间对收治46例老年股骨粗隆间骨折病例，男17例，女29例；年龄58-88岁。左侧30例，右侧16例。均为闭合性骨折，所有病例均合并不同程度的内科疾病。其中高血压35例、糖尿病19例，脑血管意外后遗症33例、慢性支气管炎6例。
2.治疗方法：采用硬膜外连续阻滞麻醉，平卧位，进行股骨粗隆间骨折闭合牵引复位，C臂X线机透视正侧位，复位满意后，消毒铺巾，在大转子顶端以上做3-5cm外侧小切口，大转子顶点或稍偏外侧作为进针点，插入导针。沿导针充分扩髓，透视下测定入口深度，选定合适髓内钉连接打入器械，顺导针旋入髓内钉，尾端剩余部分可轻轻打入，切忌暴力，以免骨折移位或发生骨折。近端螺旋刀片锁定髓内钉，放置导针确定螺旋刀片位于股骨颈的中下半部分，调整主钉的插入深度，透视观察骨折对位及主钉位置满意后，连接侧方瞄准器，经过近端瞄准器内插入保护套筒，顺套筒钻入股骨颈内导针，至关节面下5-10mm，测深，测量所需螺旋刀片锁定的长度，扩外侧皮质，将选好长度的螺旋刀片置于解锁状态后直接打入标记好的深度，锁定螺旋刀片。然后打入远端锁定螺钉，根据患者情况选择静态或动态锁定。拆除瞄准器，顺导针拧入尾帽，再次透视证实位置满意，固定牢固后，冲洗切口并逐层关闭伤口，包扎伤口。对于骨折闭合复位不良，切口自股骨大转子顶点向远端适当延伸，显露骨折断端，直视下行骨折复位，尽量达到近解剖位置，用复位钳维持骨折固定，或用克氏针临时固定，临时固定不要影响髓内钉插入，C臂X线机下确认复位良好，再行PFNA固定。后处理手术后小重量皮牵引制动，静脉应用抗生素2天，术后1~3天疼痛缓解后，即早期进行肌肉及关节功能锻炼，术后5-7天开始坐起，1周后，不负重下地活动。4周复查X线平片，待X线片示骨痂形成后允许患肢部分负重，X线片显示骨折端愈合后方可完全负重。
3.治疗结果：入选的46例老年病例，均在术后4个月内达到骨折临床愈合，无伤口感染、褥疮等并发症发生，无股骨头坏死。根据Harris评分标准：优35例，良10例，优良率97.83%。
4.讨论
PFNA技术是一种融合了微创技术的新型的内固定手术方式。该技术适用于大部分股骨近端骨折，尤其是老年骨质疏松患者。术后早期即可离床活动，避免了长时间卧床可能出现的术后并发症。该手术具有切口小、闭合复位、骨折固定牢固、手术时间短、并发症少、术后恢复快等优点，成为适宜于高龄患者的手术新路径，采用闭合复位，组织损伤小，固定稳固，骨折愈合好，有利于早期活动，功能恢复满意。PFNA使用头颈部一枚抗旋转髋螺钉代替了PFN的近端股骨颈螺钉和髋螺钉。PFNA螺旋刀片一个部件即完成了抗旋转及成角稳定性，PFNA固定技术手术创伤小、程序步骤简化，缩短了手术时间、出血量更少，放置螺旋刀片时不需要长阶段丝攻，仅需要从外侧小切口将外侧皮质钻开后直接打入，减少了手术步骤，打入后螺旋刀片自动锁定，末端宽大的刀面尽可能多的压缩周围骨质，尤其是在骨质疏松的情况下具有更好的抓持力，和骨质贴合紧密，增强了稳定性，防止旋转和内翻畸形，具有显著抗拔出能力。PFNA的近端十字螺旋刀片，插入骨组织后，松质骨被压紧，更好地为螺旋刀片提供锚合力，稳定性提高，能很好地防止旋转及塌陷，和传统的螺钉固定系统相比抗切割力明显提高，具有内固定骨增强技术。可以早期功能锻炼，PFNA主钉具有6°的外偏角，方便从大粗隆顶部插入，尽可能长的尖端及凹槽设计，插入方便，且避免了局部应力集中，有效减少并发症的发生。本病最重要的要与骨颈骨折相鉴别[2]：股骨粗隆间骨折和股骨颈骨折的受伤姿势，临床表现大致相同，两者容易混淆，应注意鉴别诊断，一般说来，粗隆间骨折因局部血运丰富、肿胀、瘀斑明显，疼痛亦较剧烈，都比股骨颈骨折严重；前者的压痛点多在大粗隆部，后者的压痛点多在腹股向韧带中点的外下方。X线片可帮助鉴别。
笔者提醒老年人，要经常到户外进行适度的锻炼，温暖的阳光可促进体内维生素D的合成，缓解钙流失，增强骨质。老人一旦摔倒，不要硬撑着站起来，因为这样很容易造成第二次损伤及骨折移位，加重病情。在6-8小时内，是处理缝合伤口的最佳时机，千万不能耽误。如果摔伤的同时有异物刺入，切忌不要自己拔除，要保持它和身体相对固定；如果局部有淤血或者关节活动不便或肢体疼痛剧烈，不要自己或请非专业人员揉、捏、掰、拉，要迅速送到医院检查和治疗。
参考文献：
[1]夏军.手术治疗高龄髋部骨折的围手术期并发症.中华骨科杂志，2013，25：91-94.
[2]胥少汀，葛宝丰，徐印坎等.实用骨科学，第3版.北京：人民军医出版社，2012：78-79.