摘 要：长时间的右室心尖部起搏（RVAP）可引起心室收缩不同步，可能导致左心室（LV）功能障碍，需要考虑心室起搏的替代部位。理论上右室间隔起搏（RVSP）是一种接近生理性的起搏，成为研究心室替代起搏的热点。RVSP 导线常规定位是通过透视和心电图的特征图形来确认的。然而，最近的几项研究认为上述定位方法是不充分的。因此，需要一种系统性的方法来确认心室间隔起搏导线的准确定位。
关键词：右室间隔；右室流出道；起搏；导线定位
0 引言
50 余年前经静脉心脏起搏开始以来，由于易于放置、稳定性、可靠性和引线设计，右室心尖部起搏（RVAP）一直是经静脉心室导线植入的主要部位。最近，一些研究表明RVAP 改变了心室的生理性激动顺序，来自RVAP 会产生左心室侧壁的异常晚期激活，这会引起差异性心肌纤维应变和纤维缩短，从而增加心肌工作量和血氧消耗。这种心脏血流动力学会发生变化，导致左心室细胞异常，引起心室重构，与左心室收缩和舒张功能不全、心肌病、心房颤动、心力衰竭[1]的发生风险更高有关。这就引发了对非心尖部位心室起搏位点的探索，以减少可能由RVAP 引起的心室不同步所带来的有害影响[2]。迄今，右心室起搏的替代部位包括His 束和His 旁组织、中位间隔、低位室间隔、右心室流出道（RVOT）。在这些部位中研究最多的是RVOT 间隔。然而，实现右室间隔起搏部位的准确定位是其产生有益效果的关键。
1 右室解剖
从解剖角度讲，右室被分成3 个部分：流入道、心尖部和流出道。右心室腔被一弓形的肌性隆起，即室上嵴分成后下方的流入道和前上方的流出道两部分。隔缘肉柱由体部和两个分支构成，呈“Y”字型附着于间隔的表面。室上嵴位于隔缘肉柱的两分支之间。其中房室束（His 束）的右束支通过隔缘肉柱和节制束达前乳头肌。在电生理上，RVOT 以上方的肺动脉瓣和下方的三尖瓣顶部为上下界，其间隔上方紧邻升主动脉近段（图1）。动脉圆锥后壁位置高且管壁光滑，使得它在解剖学上和电生理学上都不适合于起搏导线的附着。实际上，由于高刺激阈值，尝试从该区域起搏通常会失败。因此只有RVOT 间隔的下部可被视为真正的间隔。在解剖学上，该区域位于室上嵴下方，并且表现为布满肌小梁的盲端，使其成为主动固定起搏导线附着的理想位置。在这个区域下面的右室中位间隔（Mid-RV）同样有很多肌小梁，也适合导线的附着（图2）。
图1 右室间隔解剖结构
2 右室间隔起搏（RVSP）的临床研究
图2 经胸超声心动图下导线定位
RVS 起搏因其更接近生理性起搏，与RVAP 相比，在改善心脏同步性和功能方面更优越，RVS 成为更理想的起搏位点[3]。Zhao 等[4]将纳入的38 例III°度房室传导阻滞的患者分配到右室心尖（RVA）组和RVOT 组，起搏器植入12个月后，利用多普勒超声心动图对两组的心室收缩功能及同步性进行比较。结果发现，相对于RVA 起搏，RVOT 起搏减轻了对收缩功能及心室收缩不同步的损害。Bai 等[5]将纳入的96 例高度房室传导阻滞患者随机分配至RVAP 组和右室中部间隔起搏（RVMSP）组，术后12 个月，与RVAP 组相比，RVMSP 组有更好的心室内同步性及左心室射血分数（LVEF）。Choudhary 等[2]在一项回顾性前瞻性研究中，起搏器植入40 个月后，利用二维超声径向应变对比非心尖部位（RVNA）起搏与RVAP，RVNA 起搏有较少的心室不同步，并且与远期更好的心室功能相关。但有部分研究指出，RVS 起搏较RVA 起搏并没有明显的优势。Shimony 等[6]为比较RVA 和RVNA 起搏的中期和长期影响，通过随机对照试验（RCT）进行系统评价和荟萃分析，结果提示RVNA 的LVEF 高于RVA 起搏，但仍需要大型RCT 来比较RVNA 和RVA 起搏的安全性和有效性。Mizukami 等[7]为检测RV 间隔起搏在大型队列中的临床疗效，将纳入的982 例首次起搏器植入患者分配成RVSP 组和RVAP 组，主要终点事件是心力衰竭导致的全因死亡和住院治疗。随访时间为6 年，结果表明在这项大规模的回顾性队列研究中，RVSP 的中期预后并未显示出优势。这些矛盾的临床研究结果提示，X 线透视联合心电图（ECG）并不能确定右室间隔中导线的确切位置，有很大比例的右室间隔导线没能放置在真正的间隔上。
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3 右室间隔起搏导线定位方法
3.1 X 线透视。识别右室间隔导线位置，有3 种胸部X 线（CXR）透视方法是必不可少的。①后前位（PA）最适合引导导线进入RVOT 和Mid-RV；②左前斜（LAO）40°时导线向后指向脊柱为RVOT 间隔、向前指向为游离壁、向上指向为前壁；③右前斜（RAO）40°则用于定位导线是否误入冠状窦和心脏大静脉。Chen 等[8]在一项随机前瞻性研究表明，LAO 组只有68%患者的导线定位在RVOT 间隔，但在LL 组中发现了83%患者的导线定位在RVOT 间隔。得出结论：LAO 可能不足以提示正确的RVOT 间隔起搏导线位置，而LL 可以为正确记录RVOT 间隔位置提供重要信息。然而，由于无菌操作的原因，在起搏器植入术中几乎不可能获得LL90°视角。但是，LAO40°可以在植入术中轻易获得，而不会影响无菌区域。
3.3 心电图。RVAP 在体表心电图上产生左束支传导阻滞的波形。RVOT 间隔起搏心电图表现为下壁导联中出现单向高而窄的R 波，研究发现，RVOT 的间隔部和游离壁之间的重要区别特征是下壁导联中单相R 波的振幅和宽度以及其在心前导联中的过渡模式。RVOT 间隔在下壁导联上表现为单向高而窄的R 波及心前区导联上的早期过度（V4 之前，R/S≥1）。RVOT 游离壁在下壁导联上表现为单向低而宽及有凹口的R 波，而且R 波在心前区导联上表现为晚期过度（V4或者V4 之后，R/S≥1）。
3.2 增强CT。通过增强CT 的两个平面对RV 导线位置进行定位：四腔心长轴和短轴。长轴分为三部分：RVOT，Mid-RV 和RV 心尖；短轴上的右室包括间隔、前间隔、下间隔、侧间隔等。并将增强CT 作为金标准来验证传统透视及心电图对右室导线定位的准确性。发现使用传统的LAO 透视标准单独进行“间隔”放置，仅将少数RV 导线植入真正的RV间隔上。提出导线在LAO 透视图中向后指向脊柱方向并且具有起搏QRS＜140 ms，同时满足导线在RAO 视图中位于心脏轮廓的中间，可以更准确实现真正的右室间隔定位。研究发现，与增强CT 标准相比，LAO 40°标准中只有41%的患者导线定位在真正的右室间隔，而RAO 30°可以确保正确的右室间隔放置。
已经提出了的关于I 导联负向起搏QRS 波群，能够提示起搏导线位于RVOT 间。然而，这种起搏标准的评估从未得到充分的执行。一些研究使用三维电解剖标测系统来验证体表心电图对判断间隔起搏部位的作用。教研中使用CARTO电解剖标测系统发现，当从RVOT 前游离壁或RVOT 前间隔起搏时，I 导联中可以观察到负向QRS 波群，而当从其它RVOT 间隔部位起搏时，QRS 波群呈正向或等电位。通过三维电解剖标测系统发现，没有单个可靠的心电图标准能够鉴别中位间隔起搏和前壁起搏；特别是用I 导联呈负向QRS 波群来确认间隔起搏的这个标准不能再使用。
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3.4 经胸超声心动图（TTE）。用更精确的解剖学方法来定位RV 导线的确切位置，仅在最近的一些研究中得到验证，均通过TTE 来实现的。Ng 等[9]首次报道了基于超声心动图直接可视化对起搏部位进行精确分类的研究。此研究将TTE作为“金标准”，采用左室短轴切面来判断导线的准确位置（图2）。当比较右室间隔和心尖起搏时，TTE、ECG、CXR 一致性好。然而，当试图识别右室间隔的精确起搏部位时，一致性差。由于右室间隔区域相对较大，且不同患者存在解剖变异，因此以X 线和心电图指导RVSP 导线的定位是不准确的，在该研究中仅有70.6%的患者植入到了正确位置。Gao等[10]应用实时三维超声心动图对ROVT 起搏部位进行测定，发现当起搏位点分为间隔和游离壁时，CXR 与超声心动图之间一致性好。当起搏位点分为高位间隔和非高位间隔（低位间隔或者游离壁）来辨认起搏部位的精确解剖位置时，CXR与超声心动图之间一致性差。表明实时三维超声心动图可以帮助有效定位室间隔起搏位点。然而，这些TTE 技术并不总是可靠或准确的，因为它高度依赖于操作角度和操作者。
4 结论
RVAP 与生理性起搏完全相反，最终在一些患者中引起左心室功能障碍，心房颤动，心力衰竭，甚至死亡。大多数研究心室起搏的替代部位是RV 间隔[9]。然而右心室间隔结构复杂、不同患者存在解剖变异及导线定位不精确可能是影响临床结果不一致的重要原因。如何简单、精准地定位RV间隔起搏部位，规范RV 间隔导线的植入标准，是现阶段的临床工作所需要尽快解决的问题。植入标准，是现阶段的临床工作所需要尽快解决的问题。
参考文献
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Progress on the Lead Localization Methods of Right Ventricular Septal Pacing
CHONG Wei-wei1, MIAO Huang-tai2, SHANG Li-hua3＊
(1. Beijing Huaxin Hospital, the First Hospital of Tsinghua University, Beijing ,100084; 2. Beijing Anzhen Hospital, Capital Medical University, Beijing 100029; 3. The First Hospital of Tsinghua University, Beijing ,100016)
ABSTRACT：The right ventricular apical pacing (RVAP) for a long time may lead to the dyssynchrony of ventricular contraction, and accordingly may result in dysfunction of the left ventricle (LV). Therefore, it is necessary to consider the alternative location for ventricular pacing. Theoretically, right ventricular septal pacing (RVSP) is close to physiological pacing and has become a hot spot in the research of ventricular replacement pacing in recent years. Routine lead location of RVSP is determined by fluoroscopy and the feature diagram of electrocardiogram. However, several recent studies suggest that this location method is inadequate. Therefore, a systematic method is required to confirm the accurate lead location of ventricular septal pacing.
KEY WORDS：Right ventricular septum; Outflow tract of right ventricular; Pacing; Lead location
中图分类号：R541
文献标识码：A
DOI：10.19613/j.cnki.1671-3141.2019.84.012
本文引用格式：崇伟伟,缪黄泰,商丽华.右室间隔起搏导线定位方法的进展[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(84):21-23.
基金项目：本文系首都临床特色应用研究与成果推广（项目编号：Z151100004015058）；北京市医管局杨帆计划重点医学专业（项目编号：ZYLX201710）；（项目编号：PXM2018_014226_000013）
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