李颂阳张炜（辽阳市中心医院循环二科111000）
患者男84岁，以反复间断呼吸困难五年，加重2周，来诊，入院时心电图示房颤伴III度房室阻滞，室性逸搏，心室率40次/分。查：BP110/80MMHg，焦虑状态，呼吸困难，端坐位，口唇发绀，双肺呼吸音粗，散在干湿罗音。腹软，肝脾肋下未及。心界向两侧扩大，心音低顿。入院后给强心利尿扩血管，患者仍有气短不能平卧，于异丙肾静脉点滴，心室率升至60次/分，患者逐渐可平卧，气短缓解。次日晨，心电监护示短阵室速，伴有失神发作，减慢异丙肾后，室速有所减少，停用后，室速消失，但心率又降至45次/分左右。拟行起搏器治疗，术前胸部CT示：右心室与主动脉相连，右室扩张。左室与肺动脉相连，结合临床患者无明显紫绀情况，诊断为先天性矫正型左转位的大动脉转位（主动脉在左前方，肺动脉在右后方，左右心室之间的前方。心室左，右颠倒，右侧为解剖左心室，房室瓣为二尖瓣，左侧为解剖右心室，房室瓣为三尖瓣），术前心脏彩超进一步证实上述解剖变异，由于解剖右心室先天发育特点，心肌细胞含量及力量，做功效能都较左心差，长期负荷下，导致衰竭，导致每搏量下降，再加变时及房室阻滞，导致心搏量下降，临床出现心衰症状。拟用起搏器纠正及改善心脏变时功能。术前讨论分析因为存在解剖学上的变异，电极过瓣及到位可能存在困难，解剖左心的解剖结构与常规植入电极的右心室不同，应尽力简化术式，缩短手术时间，采用主动电极，VVI模式，单电极，简化手术。先不做囊袋，防止手术时间过长，引发感染。植入过程中，心室电极植入困难，弯导丝过二尖瓣困难，换用直导丝，多次尝试后，送入解剖左心室心尖部。出现短阵室速，微调电极位置，室速消失，测试参数满意，固定电极。70次/分起搏。术前估计手术时间会长，穿刺植入电极后做囊袋。术后强化利尿，强心治疗，神经内分泌治疗，强化出入量管理，后缓解出院。
讨论
1、单腔或双腔起搏器电极植入常规部位为右室心尖部起搏或流出道，本例电极植入部位实际为解剖左心室，其形态结构电生理特性与右心室明显不同，本例患者植入过程中，出现室性心律失常几率高于常规右心室植入。植入后是否需要长期使用抗心律失常药，需要进一步长期观察。植入的电极参数也不同于常规，表现为感知阈值略高于右室。（13mv）
2、由于二尖瓣位置，结构，形态与常规右心室的三尖瓣明显不同，加之心衰后心脏形态改变，常规影像学定位困难，电极到位极困难，用直导丝回撤，像钓鱼式悬吊进左心室，术前预估植入困难，后作囊袋，防止后期因手术时间过长，引发的感染。
参考文献
[1]凌凤，主编.心脏解剖与临床，北京大学医学出版社.