雷财（黑龙江省方正县人民医院黑龙江方正150800）
【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)11-0334-02
【关键词】儿童胺酮麻醉呼吸管理
氯胺酮是我国广泛应用于小儿麻醉的主要全麻药。但关于氯胺酮麻醉后呼吸道的并发症导致不幸事件很多，就此对于这种麻醉方法，及在工作中遇到一些问题，谈谈体会。
1资料分析
1.1一般资料：本组观察小儿氯胺酮麻醉200例，男性164例、女性36例，年龄3～12岁，平均年龄6岁，手术包括头面部、四肢手术、腹部手术、x线下造影异物取出术，手术时间30min～6h。
1.2方法和剂量：肌肉注射，氯胺酮首次剂量4～5mg/kg，静脉注射(包括气管内插管病儿首次剂量l～2mg/kg。术前用药东莨菪碱0.01mg/kg。
1.3监测和呼吸管理：氯胺酮未行气管内插管的患者，胸前放置听诊器，监测心率和呼吸音，并间断测量血压、观察口唇颜色和呼吸运动。气管内插管的病例，使用TacksonRee’s呼吸回路，施行辅助或控制呼吸。近期病儿使用无创脉搏血氧饱和度仪监测脉率和SPO4。
1.4呼吸并发症：本组观察200例中，有7例出现呼吸系统并发症。其中呼吸抑制4例，年龄3～6岁。唇裂修补2例、甲状舌骨囊肿切除2例，以上经面罩吸O2、人工呼吸后均恢复。喉痉挛2例，一例为腭裂修补的病儿，另一例为五官科病儿拔管后出现喉痉挛症状。支气管痉挛l例，为泌尿外科手术，于手术开始前发生与气管痉挛、咳嗽发绀、呼吸困难、可闻及干鸣音。喉痉挛、气管痉挛的病例，均用面罩纯O2加压人工呼吸，静注司可林2mg/kg，行气管内插管控制呼吸。支气管痉挛加用氨茶碱后才好转。分泌物引起上呼吸道部分阻塞3例，经面罩吸O2，辅助呼吸和吸除分泌物后气道恢复通畅。
2讨论
对于小儿氯胺酮麻醉呼吸管理中，最多出现的并发症是呼吸抑制，而喉和气管痉挛较为罕见。根据文献报导，氯胺酮对呼吸抑制较轻而短暂，单次静注较肌注更为明显，注药速度快，同时使用镇静、镇痛药，呼吸抑制的发生率高。对于婴幼儿、脱水或全身情况欠佳，及有颅内压力升高的患儿，肌注氯胺酮后更应警惕引起呼吸抑制，甚至可能持续较长时间。分泌物增多是导致呼吸道不完全梗阻的共性问题，同时氯胺酮有使分泌物增加的作用，如果气道不通畅，就会造成较严重的后果。
喉痉挛、气管痉挛虽属罕见，如发生后不及时处理，则后果严重。分析原因可能与浅麻醉有关。据观察，发生的2例，均在注药后，手术开始之初。由于氯胺酮麻醉时，咽喉反射依然存在，浅麻醉下亢进、疼痛刺激患儿屏气以致缺O2，诱发喉、气管痉挛。
鉴于小儿氯胺酮麻醉应用的普遍性及其呼吸并发症的严重性，应始终充分重视氯胺酮麻醉时呼吸的管理，即使是短小手术及辅助检查时施行氯胺酮麻醉也不能掉以轻心。故对预防呼吸抑制，淡一下自己的体会：
(1)充分做好术前准备。呼吸道感染病儿禁忌麻醉，不然呼吸道分泌物增多，呼吸道不能保持通畅。术前必须用减泌药东莨菪碱0．01mg/kg或阿托品0.02～0.04mg/kg，不宜用镇静或镇痛药。
(2)准备和检查急救工具。包括氧气、吸引器、合适的面罩和气管插管麻醉机或简易呼吸器等。
(3)确保呼吸道通畅。注射氯胺酮后，患儿平卧，肩下垫高，使头后仰，常规吸氧。口腔手术或饱食急诊病儿，应使用带有气囊的气管导管以防误吸。
(4)根据年龄、病情及手术等实际情况，决定氯胺酮剂量。由于药物作用的个体差异较大，同时小儿的体重测量也不易达到十分精确，所以很难决定合适剂量、必要时只能分次追加。年龄较大的患儿可使用安定0.1～0.2mg/kg，缓慢静注。
(5)加强麻醉期间的呼吸监测，胸前常规放置听诊器，监测心率和呼吸音，观察口、唇颜色及呼吸运动。如有条件应常规使用无创脉搏血氧饱和度仪，监测脉率和血氧饱合度，其具有声光报警，即使轻度缺氧也能及时发现和处理，为病儿应用氯胺酮麻醉提供安全保证。
参考文献
[1]钟泰迪.麻醉苏醒期患者的管理[M].北京：人民卫生出版社,2005：308-310.
[2]刘俊杰，赵俊.现代麻醉学.第1版，1987，57.
[3]盛卓人.实用麻醉学.第3版，1996，56.