张忠玲于艳秋刘景波（黑龙江省鸡西市人民医院158100）
【摘要】目的讨论骨盆和四肢创伤急诊护理。方法：配合治疗进行护理。结论：根据病情，放置于观察室或抢救室。迅速判断有无威胁生命的体征与合并伤。注意保持呼吸道通畅，必要时给氧。直接压迫出血处，应于动脉的近端加压，出血严重时可暂时用止血带止血，防止出血量过多引起休克，并及早清创或手术。开放性损伤的创面处理原则是制止出血和防止再污染，用消毒敷料加压包扎止血，争取及早清创或手术，骨折端外露不可纳入伤口内，以防扩大感染。
【关键词】骨盆和四肢创伤急诊护理
骨盆骨折是一种死亡率较高的创伤，约占所有骨折的0.3％～6％。目前，未合并软组织或内脏器官损伤的骨盆骨折死亡率为10.8％，复杂的骨盆骨折死亡率为31.1％。损伤后早期，死亡主要是由于大出血、休克、多器官衰竭与感染等。
骨盆骨折多为直接暴力撞击、挤压骨盆或从高处坠落冲撞所致，低能量损伤所致的骨折大多不破坏环的稳定，治疗上相对容易。但是，中、高能量损伤常在骨盆环受到破坏的同时，合并广泛的软组织、盆内脏器伤或其他骨骼及内脏的损伤。
四肢伤平时多由于工矿意外塌方、交通事故、摔伤、跌伤、压伤所引起。四肢伤根据损伤程度的不同，引起肢体不同部位的损伤。四肢伤均多见，其中以软组织伤及骨折为主。其次为关节伤，少数合并血管神经伤。如果处理不当，不仅增加伤员的痛苦，且可导致残疾或死亡。我院收治骨盆和四肢创伤患者25例，经过治疗与护理基本痊愈，现将护理措施汇报如下。
1临床资料
1.1一般资料25例骨盆骨折和四肢创伤患者，其中男性20例，女性5例，年龄23~65岁，致伤原因:车祸18例;摔伤7例。进过治疗与护理25例患者基本恢复正常功能。
1.2病情评估
1.2.1全身情况的评估观察意识、面色、血压、脉搏。注意有无失血性或创伤性休克的征象。骨盆骨折时应判断下腹部有无膨隆、肌紧张、压痛、反跳痛等症状。警惕腹腔脏器的损伤。
1.2.2局部伤口的判断检查是否有开放性伤口的存在。注意伤口的大小、出血的量，判断是否有血管损伤征象：①活动性外出血；②血肿快速、进行性增大；③异常脉搏。
1.2.3骨盆骨折的判断若骨盆处有较广泛的局部疼痛和肿胀，移动下肢时骨盆部疼痛加重，皮下淤斑及压痛均较显著，骨盆挤压及分离试验阳性，应考虑骨盆骨折。注意对疑有骨盆骨折而血流动力学不稳定的患者检查要轻柔，尽量避免行骨盆分离挤压及伸屈髋关节检查，以免加重出血和疼痛。
1.2.4腹膜后血肿的判断是骨盆骨折的常见并发症。骨盆骨折合并出血可沿腹膜后间隙扩散形成血肿。出血量少者血肿仅限于盆腔，大者可上至膈下和肾区，形成巨大的腹膜后血肿，腹膜腔可被推至脐部以上。由于腹膜后神经丛特别丰富，所以腹膜后血肿可引起腹膜刺激症状，临床常见腹痛、腹胀、腹肌紧张、压痛、肠蠕动减慢等腹膜刺激征。类似腹腔脏器的损伤。由于二者的处理原则根本不同，腹内脏器损伤多需立即开腹探查，而腹膜后血肿则多需保守治疗。不必要的手术反增高死亡率，应做好鉴别。
1.2.5骨折的判断疼痛、肿胀、畸形、压痛、不稳定和捻发音，每一个体征均提示骨折。评估时应注意是单纯骨折还是复合骨折，是稳定性骨折还是非稳定性骨折。
1.2.6闭合性骨折的观察应警惕大出血的可能。单侧闭合性股骨骨折失血量可达1000ml，单处骨盆骨折失血量可达500ml，且骨盆骨折通常是多处骨折。
1.2.7X线、CT检查对病情不稳定有大出血可能的病人应避免搬动，可行床边X线检查，以明确诊断。
2急救措施
2.1.根据病情，放置于复苏室或抢救室。
2.2.迅速判断有无威胁生命的体征与合并伤。
2.3.注意保持呼吸道通畅，必要时给氧。
2.4.血管损伤的处理直接压迫出血处，应于动脉的近端加压，出血严重时可暂时用止血带止血，防止出血量过多引起休克，并及早清创或手术。
2.5.创伤性截断伤的处理可导致危及生命的大出血，但通常可通过直接压迫止血，用无菌湿纱布盖住断端，将离断端放入冰水的袋子内保存，但不能将离体部分直接与干冰接触。
2.6.开放性损伤的创面处理原则是制止出血和防止再污染，用消毒敷料加压包扎止血，争取及早清创或手术，骨折端外露不可纳入伤口内，以防扩大感染。
2.7.脱位/闭合性骨折的处理及早复位，如复位不成功有严重骨折、畸形或骨折端移向皮下可能穿出时，应采用临时牵引或作夹板固定。
3护理要点
3.1一般护理
3.1.1.做好心理护理，减少焦虑情绪。
3.1.2.注意夹板固定应包括骨折部位上、下各一个关节。
3.2临床观察内容
3.2.1.对四肢骨折、大面积撕脱伤和骨盆骨折病人，应密切观察生命体征的变化，开放两条以上静脉通路，防止休克的发生。
3.2.2.观察伤口出血情况及肢体的血循环包括肢端感觉、活动、皮肤色泽、皮温、神经系统状况。
3.2.3.协助医生清创或石膏固定。
3.3药物观察内容
骨折疼痛剧烈时，按医嘱静脉注射短效止痛剂，避免不必要的痛苦。但要先排除有无颅内、腹部损伤及肢体缺血等严重情况。对周围循环差的休克病人不应使用止痛药。
3.4预见性观察
3.4.1.骨盆骨折病人应绝对卧床休息，尽量避免搬动，注意观察有无休克，警惕腹膜后血肿、尿道、膀胱、直肠损伤的可能。
3.4.2.肢体大血管有活动性出血的病人在使用止血带时，应有醒目标志，注明上止血带和松止血带的时间，防止肢端缺血坏死。
3.4.3.骨筋膜室综合征的观察肌肉组织挤压产生损伤，筋膜间隔区内压升高，受累筋膜间隔区内的肌肉缺血和坏死称骨筋膜室综合征。其症状和体征是：①疼痛，被动牵拉受累肌肉引起疼痛增加；②穿过间隙内的神经感觉减退；③筋膜室内的组织张力性肿胀；④肌肉运动减弱和麻痹，一般在骨折或挤压后经过数小时的发展才出现。因此，应密切观察局部肢体肿胀的程度、张力的大小、有无水泡出现、末端血循环情况，一经发现及时通知医生。
参考文献
[1]魏红云,吕园仙,徐恒,李兴星,陈佩娟,桑显富;骨盆骨折大出血紧急血管内栓塞的急救护理[J];护士进修杂志;2004年03期.