任国庆
（黑龙江省大庆市第四医院肾内科163712）
【摘要】目的：浅谈原发性小血管炎肾损害患者的治疗方法。方法：对我院2012年8月～2013年8月收治的48例原发性小血管炎肾损害患者的资料进行分析总结。结果：经过我院对患者的精心治疗，47例患者已经完全康复，1例患者病情逐渐好转。结论：及时的确诊、正确的治疗方法可以帮助患者早日恢复健康。
【关键词】原发性小血管炎肾损害患者治疗
【中图分类号】R692【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）50-0127-01
1临床资料
1.1一般资料：本院收治原发性小血管炎肾损害患者48例，其中男性患者29例，女性患者19例。
1.2方法与结果：对我院48例原发性小血管炎肾损害患者资料分析后制定治疗计划。结果：经过对患者的治疗，47例患者恢复健康满意出院，1例患者病情正在好转。
2治疗
2.1诱导缓解期的治疗
2.1.1糖皮质激素联合环磷酰胺自20世纪80年代以来，糖皮质激素联合CTX已经成为治疗AAV特别是伴有肾脏损害的AAV的首选方法，能够使90%以上的患者临床症状显著缓解，其中完全缓解率约为75%。泼尼松初期治疗为lmg/(kg?d)，共4～6周，病情控制后，可逐步减量，治疗6个月可减至10mg／d，再维持6个月，也有作者主张以10mg/d维持整个疗程，即作为细胞毒药物的伴随药物或基础药物，糖皮质激素治疗的时间达到1.5～2.0年，CTX口服剂量为1～3mg/(kg?d)，一般选用2mg／(kg?d)，分2次服用；持续治疗3～6个月。近年来CTX静脉冲击疗法得到广泛应用，常用方法为0.75g/m2(多为0.6～1.0g)，每月1次，连续应用6个月，其后维持治疗为每2～3个月1次，整个疗程约为1.5～2年，值得指出的是CTX静脉冲击的累积量约为口服治疗的1/3～1/2，甚至更低，因而可以减少CTX高累积量所致的严重副作用，近年的多项前瞻随机对照研究结果证实：CTX静脉冲击与口服相比疗效相当，但副作用减少，因此，近年来国内外多采用CTX静脉冲击疗法。
2.1.2甲基泼尼松龙冲击疗法对于存在小血管纤维素样坏死、细胞性新月体和肺出血的重症患者多主张给予甲基泼尼松龙冲击治疗。具体方法为0.5～1.0g/次，每日1次，3次为1个疗程。甲基泼尼松龙强大的免疫抑制作用和抗感染作用有利于疾病的尽快控制，但应注意感染、水钠潴留等副作用。
2.1.3强化血浆置换疗法主要适应证为合并抗GBM抗体者、严重肺出血者，或急性肾衰竭(ARF)起病时需要透析者。每次置换血浆2～4L，每日1次，连续7天，其后可隔日或数日1次，直到肺出血或其他明显活动指标如高滴度ANCA等得到控制。
2.2维持缓解期的治疗
2.2.1硫唑嘌呤(AZA)在维持缓解治疗阶段，AZA[2mg／(kg?d)]是能够替代CTX证据最强的药物。其中EUVAS主持的CYCAZAREM研究为高质量的随机对照试验研究，随访18个月，发现应用AZA可以替代CTX用于系统性小血管炎的维持缓解治疗，两组患者的复发率没有显著性差别。
2.2.2吗替麦考酚酯(MMF)MMF作为一种新型的免疫抑制剂，已有应用其成功治疗AAV特别是难治性小血管炎的报道。曾有研究认为，MMF(2g/d)替代硫唑嘌呤用于维持缓解期的治疗不良反应较小，但近年发现其仍可发生严重感染，特别是肾功能不全的患者是否应调节剂量以及如何调节仍有待进一步研究。
2.2.3来氟米特Metzler等报道了20例WG患者用来氟米特(20～30mg/d)进行维持缓解治疗获得成功。但关于来氟米特治疗AAV的疗效、剂量和长期安全性还缺乏随机对照试验研究。
2.2.4抗感染治疗感染(包括细菌、病毒等)是AAV患者重要的合并症和致死原因，也往往是复发的诱因。研究证实WG患者鼻部携带金黄色葡萄球菌较不携带该菌者复发率高7倍，是WG复发的重要原因。随机对照试验研究显示应用复方磺胺甲恶唑清除金黄色葡萄球菌可显著减少WG的复发。在应用糖皮质激素与免疫抑制治疗过程中，有学者建议应用磺胺类药物预防卡氏肺囊虫的感染。推荐方案为磺胺甲嗯唑800mg和甲氧苄啶160mg(即复方磺胺甲恶唑片2片)，每周3次。
2.3复发的治疗
目前缺乏循证医学证据。建议在病情出现小波动时，可以适当增加糖皮质激素和免疫抑制剂的剂量；而病情出现大的反复时，则需要重新开始诱导缓解治疗。本病未经治疗者预后极差，90%患者在1年内死亡；应用糖皮质激素和CTX使本病的预后得以极大的改善，5年的生存率可以达到80%左右[2]。
3讨论
国内外对AAV的治疗尚无十分严格的标准化治疗方案，但十余年来部分前瞻性多中心的随机、对照临床研究积累了很多有价值的治疗经验和方法，特别是包括十余个国家的“欧洲血管炎研究组”(EuropeanVasculitisStudyGroup，EUVAS)为此作出了重要贡献。目前国内外对AAV治疗的很多方面已形成了一致的看法，治疗方案更趋向合理。AAV的治疗分为诱导缓解期、维持缓解期以及复发的治疗。诱导缓解期治疗是应用糖皮质激素联合细胞毒性药物，对于重症患者应采取必要的抢救措施，包括大剂量甲基泼尼松龙(MP)冲击和强化血浆置换；维持缓解期主要是长期应用免疫抑制药物伴或不伴小剂量糖皮质激素治疗[1]。
参考文献
[1]赵明辉.原发性小血管炎及其肾损害[J].中国实用内科杂志,2002年09期.
[2]吕晶,冯学亮.原发性小血管炎肾损害的诊断与治疗(附12例临床分析)[J].陕西医学杂志,2002年12期.