李珊杨毅诚李玉波
（临沧市人民医院超声科；云南临沧677000）
摘要:目的:探讨先天性心脏病(CHD)胎儿产前实施超声心动图诊断的价值。方法:抽取我院2016年2月至2018年12月接诊的妊娠＞20周的有高危因素的孕妇386例作为研究组，同期接待的无明显高危因素孕妇500例作为对照组，两组孕妇均自愿接受胎儿超声心动图产前诊断，通过对胎儿心脏超声检查结果进行观察记录，总结先天性心脏病检出情况。结果:886例孕妇最终发现CHD42例，其中研究组发现38例，而对照组发现4例，研究组显著高于对照组(P＜0．05);42例CHD经产前超声心动图检查检出40例、漏诊2例(室间隔缺损)，产前诊断符合率为95．24%;CHD中以室间隔缺损最多，有20例，其次为法洛氏四联症、完全性心内膜垫缺损、右室双出口、主动脉缩窄、单心房单心室、三尖瓣闭锁、三尖瓣下移畸形、肺动脉狭窄等。结论:胎儿超声心动图属于无创诊断技术，在产前高危因素孕妇中有很好的诊断价值，可检出严重先天性心脏病，敏感性与特异性较高，从而为围产期正确处理提供指导，值得借鉴。
关键词:先天性心脏病;胎儿;超声心动图;产前诊断;敏感性;特异性
为了提高我国人口素质，降低出生缺陷，产前诊断越来越受到重视。研究显示，对于产前有高危因素的孕妇而言，新生儿发生先天性心脏病(CHD)的概率明显比非高危孕妇要高［1］，为此重视高危因素孕妇产前诊断就显得十分必要自从1972年国外学者Winsbery学者首次报道胎儿超声心动图，这种产前诊断方式便逐渐广泛应用起来，我国随着近几年科学技术提高，在大部分医院均能实施胎儿超声心动图产前诊断。为了进一步探讨CHD胎儿超声心动图产前诊断价值，我院针对接诊的产前高危因素孕妇386例与无明显高危因素孕妇500例进行了研究，现将结果报告如下。
1资料与方法
1．1一般资料本研究共计入选对象886例，其中386例为我院接诊的有高危因素的孕妇(研究组)、500例为我院接待的无明显高危因素的孕妇(对照组)，入选时间2016年2月至2018年12月。高危妊娠因素主要指的是如下几种之一:常规中孕期胎儿筛查可见胎儿异常;孕妇年龄高于35岁;胎儿生长发育受限或者存在心律失常;胎儿有其他先天畸形;孕妇妊娠早期接触过放射性、有毒物质或可能引发胎儿畸形的药物等;羊水异常(过多或过少);孕妇曾有流产、宫内死胎等病史或畸形儿孕产史;胎儿父母等有先心病史或糖尿病史;胎儿父母有遗传病史等
［2］。两组孕妇均自愿配合本次研究，接受产前超声心动图检查，研究组:孕妇中最小者20岁，最大者42岁，均值(29．1±2．6)岁;孕周16～36周，均值(29．1±3．4)周。对照组:孕妇中最小者20岁，最大者38岁，均值(28．5±2．2)岁;孕周16～35周，均值(28．9±3．8)周。在前述一般资料上组间比较无明显差异(P＞0．05)，具可比性。
1．2方法本研究对所有孕妇均采取胎儿超声心动图检查，所用仪器为GEVolusonE8型超声诊断仪，探头频率设定在3．5～5.0MHz，在检查期间将仪器条件调节到最佳状态。
胎儿超声心动图产前诊断具体的方法与步骤如下:
取仰卧位，明确胎头与脊柱位置从而确定胎方位、左右侧，然后扫查上腹部横切面明确肝脏与胃泡的位置，同时观察腹主动脉与下腔静脉的位置关系;在前述基础上获取胎儿胸腔横切及四腔心切面，对心轴与心胸比进行测量，根据二尖瓣与三尖瓣附着点、右室调节束及胎方位明确左右心室，主动脉与肺动脉则根据大血管内径与有无分叉及有无三支分支确定;左室长轴、主动脉弓、大动脉短轴、动脉导管弓、上下腔静脉长轴与三血管切面则采取二维超声心动图获取，进一步对房室腔大小进行观察，根据静脉-心房、心房-心室、心室-大动脉顺序依次对房室与大血管连接进行观察，明确房室间隔连续性、四组瓣膜回声与活动、室壁厚度与室间隔等情况;最后采取彩色多普勒血流显像系统对房室瓣口进行观察，明确房室瓣口及大动脉瓣口血流速度、性质、方向等，采集心动图图像，存入工作站。胎儿超声心动图若检出先天性心脏病胎儿则及时告知孕妇及其家属，根据他们的意愿选择继续妊娠或引产，而继续妊娠者则根据产后超声心动图等明确。
1．3统计学分析数据录入EXCEL表，采用SPSS18．0统计软件，计数资料用百分比(%)表示，实施卡方检验(χ2)，P＜0．05为差异有统计学意义。
2结果
两组共计886例孕妇，最终经产后超声心动图或上级医院胎儿超声心动图证实有先天性心脏病胎儿42例，占4．74%，其中研究组38例(9．84%)，对照组4例(0．80%)，研究组显著高于对照组(P＜0．05)。42例先天性心脏病胎儿经产前超声心动图诊断，共计检出40例，有2例漏诊(室间隔缺损)，诊断符合率高达95．24%;
CHD中以室间隔缺损最多，有20例，其次为法洛氏四联症、完全性心内膜垫缺损、右室双出口、主动脉缩窄、单心房单心室、三尖瓣闭锁、三尖瓣下移畸形、肺动脉狭窄等。见表1。
3讨论
从国内流行病学调查报告来看，我国先心病发病率在0．5%～1．2%，大概每年有12～15万新生儿罹患各类先天性心脏病［7－8］，从而严重影响我国出生人口素质，需加强重视。产前诊断是提高出生人口素质的一种措施，但以往产前诊断效果不佳，随着胎儿超声心动图在产前诊断中应用，显示诊断结果良好，可作为产前诊断胎儿心脏畸形主要手段。从近几年各大研究报告来看，胎儿超声心动图产前诊断可清晰地显示室间隔、心腔、瓣膜及大血管等结构与活动情况，尤其对复杂畸形先心病也有比较明显的诊断价值。本研究针对我院接诊的产前高危孕妇386例与无明显高危因素孕妇500例进行研究，均实施胎儿超声心动图产前诊断，结果显示386例高危孕妇中最终发现先天性心脏病38例，最多为单纯室间隔缺损(20例)，其次包括法洛氏四联症、完全性心内膜垫缺损、右室双出口、主动脉缩窄、单心房单心室、三尖瓣闭锁、三尖瓣下移畸形、肺动脉狭窄等。500例无明显高危因素孕妇中有4例CHD，百分比显著低于有高危因素孕妇(P＜0．05)。共计42例CHD，在产前超声心动图诊断中确诊符合40例，符合率高达95．24%，其诊断敏感性与特异性均较高，结果与同类研究中91．6%～100%的敏感性、78%～99．9%的特异性基本一致，而且诊断结果也比较令人满意。此外，在本研究中还显示孕周在24～28周的胎儿超声心动图最清晰，检查结果也最好，在该孕周期间约有75%左右的先心病胎儿可被检出，分析原因在于该阶段胎儿心脏发育基本完善，胎儿活动度大、羊水适量，在各个位置均容易检出，获取的图像与检测数据比较满意。但是，一些严重或复杂先心病在孕中期就比较明显，往往在孕周24周前便可明确诊断。本研究中采取的胎儿超声心动图产前检查选取了多个切面，如何选择切面对诊断先心病意义重大。其中四腔心切面属于该类诊断中最易获取的基本切面，能清晰显示左右房室腔大小与位置、房室瓣位置、室壁厚度、房室间隔、十字交叉中心纤维体
等，从而可很好地检出心内膜垫缺损、左右心室发育不良、三尖瓣闭锁、三尖瓣下移畸形、心脏肿瘤等。不过，因四腔心切面未包括大动脉根部，极易漏诊四腔心正常而大血管异常的先心病，为此建议在四腔心切面基础上移动探头获取三血管切面，不仅增加左右心室流出道与大血管解剖信息，同时可检出肺动脉闭锁、大动脉转位、法洛四联症等，从而明显提高先心病检出率，减少漏诊。产前胎儿超声心动图诊断属于无创性操作，能对胎儿不同时期心腔、大血管内径、心脏瓣膜活动及胎儿血流动力学等特征进行探查，从而可以更好地了解胎儿各个时期正常解剖与生理发育特征，而且可以筛查胎儿先心病。对于有明显高危因素的孕妇，尤其是染色体异常、明显遗传病史等，建议在早孕期就要实施筛查。
综上，胎儿超声心动图属于无创诊断技术，在产前高危因素孕妇中有很好的诊断价值，可检出严重先天性心脏病，敏感性与特异性较高，从而为围产期正确处理提供指导，值得借鉴。
参考文献:
［1］白亚莲，魏亚娟，乞艳华，等．超声心动图产前诊断胎儿先天性心脏病的临床价值［J］．西安交通大学学报(医学版)，
［2］郭宁，王玲．胎儿先天性心脏病超声筛查的体会及高危因素分析［J］．中国超声医学杂志，
［3］朱若燕，李丽蟾，陈瑞玉，等．胎儿超声心动图产前诊断先天性心脏病准确性评价［J］．中华心血管病杂志