章少华梅虹通讯作者
（十堰市妇幼保健院湖北十堰442000）
【摘要】目的：观察经手术切口置管处理急性穿孔性阑尾炎病人的临床效果。方法：分为经手术切口置管组15例为本组，随机收集同期30例传统手术病例作为对照组.本组手术入腹后常规吸出腹腔脓液，切除阑尾，经切口置引流管至盆腔，从引流管注入冲洗液于切口处吸出。术后继续引流，待胃肠功能恢复后拔管。结果：本组15例手术切口长度与对照组相仿，术中未延长切口，无需纱布擦拭腹腔，未另戳口置引流管，术后胃肠功能恢复平均较对照组提前6小时，体温较对照组平均提前18天降至正常，住院时间较对照组缩短13天。未出现急性炎性粘连性肠梗阻和腹腔脓肿。结论：急性穿孔性阑尾炎手术经切口留置引流管，术中可无损伤冲洗腹腔，减少副损伤，术后可继续引流，减少并发症。
【关键词】切口置管处理；急性；穿孔性阑尾炎
【中图分类号】R4723【文献标识码】B【文章编号】1003-5028(2013)05-0040-02
1资料与方法
11一般资料：本组15例，男9例，女6例，平均年龄332岁；病人发病到做手术时间12小时～96小时，平均458小时。最高体温373~414℃，平均386℃。均予急诊手术，对照组30例，男16例，女14例，平均年龄31岁；病人最高体温376~396℃，平均385℃。
2材料与方法
本组病例1例为右侧经腹直肌切口，14例取阑尾切口，平均切口长约59cm。阑尾穿孔，腹内脓液平均1207ml。手术进腹后以吸引器吸出腹腔脓液，切除阑尾，取一次性输血器之管，长约40～50cm，管的一端剪侧孔2~3个，经切口将侧孔端用卵圆钳夹送入盆腔，用注射器将生理盐水自引流管注入腹腔，待注入液溢满至切口处即以吸引器吸除，反复至冲洗液干净为止，再注入05%甲硝唑注射液约100ml，夹管。缝合切口，固定引流管接引流袋。术后6~8小时后开放引流管自然引流。病人肛门自动排气后拔除引流管。对照组7例患者为右侧经腹直肌切口，23例取阑尾切口，长约3～14cm，平均59cm；术中证实阑尾穿孔，腹腔脓液30ml~350ml，平均210ml。其中右侧经腹直肌切口之7例均行腹壁戳口置管腹腔引流；23例阑尾切口病例无腹腔冲洗引流记载，21例记载为纱布檫干腹腔脓液，2例记录有大量盐水反复冲洗腹腔。
3结果
本组病例术后至胃肠功能恢复时间34小时~96小时，平均481小时。术后体温降至正常所需时间1~6天，平均29天。住院时间4~9天，平均71天。术后腹腔未出现并发症。对照组术后体温下降至正常时间1~17天，平均48天。术后至肛门开始排气时间24小时~96小时，平均546小时。住院时间5天~36天，平均84天。23例取阑尾切口而未予引流患者中有1例出现急性炎性粘连性肠梗阻，1例出现腹腔脓肿和急性炎性粘连性肠梗阻，后者经4次后穹窿穿刺抽脓，中药口服和灌肠、理疗、大剂量抗生素等治疗36天仍有残留脓腔未愈出院。见表2
4讨论
急性穿孔性阑尾炎并腹膜炎的治疗以手术为主。手术目的第一是切除阑尾，第二是去除脓液和异物，原则是要彻底清除干净，还要损伤小。术后要康复快,外观美,质量好。但临床实际操作上取阑尾切口或较短经腹直肌切口时，不便清洗腹腔脓液，也难以完全彻底清除干净，故术后产生腹腔并发症并不少见，达5％以上［12］。早期的腹腔脓肿，后期的粘连性肠梗阻等。虽然在抗生素高度发达且大剂量使用的今天，本文对照组急性粘连性肠梗阻发生率为2/30，术后体温下降、胃肠功能恢复慢，与腹腔炎症密切相关。腹腔炎症与术中对腹腔脓液和异物清除干净与否密切相关。为此本文除开始1例为探查切口外，全部为阑尾切口，经手术切口置引流管于腹腔盆底，从引流管反复注入生理盐水冲洗腹腔，术后继续腹腔引流。本文从切口选择、引流管置放以及注意事项等加以讨论。
41切口选择：未穿孔之急性阑尾炎手术常规是取阑尾切口，其优点此不赘述。但有时术前并不能确定阑尾是否穿孔，经阑尾切口入腹后才发现、证实穿孔时，延长切口或改换切口，虽然不违背传统手术操作原则，因为有利手术操作和清洗腹腔，但会增加损伤和术后瘢痕带来的损美外观。在临床操作上即使是急性穿孔性阑尾炎诊断明确，取探查切口或术中延长阑尾切口，冲洗液也不易灌入腹腔，特别是盆底，所以有用卵圆钳夹湿纱布擦洗腹腔，这是导致术后粘连性肠梗阻因素之一。还可使肠管等腹腔脏器位置顺序改变，可导致术后肠运动障碍，严重者可致机械性肠梗阻。本文对急性穿孔性阑尾炎并发弥漫性腹膜炎病例取阑尾切口，入腹后吸出腹腔脓液，切除阑尾后，用卵圆钳夹引流管经此切口置入腹腔最低位，从引流管注入冲洗液，将未吸净之脓液稀释，溢至切口处吸除。未吸出之液体术后可通过该引流管继续引出，既可冲洗腹腔又能达到引流目的和效果,无需改换和/或延长切口。
42是否引流、怎样引流，以及如何正确选择引流物，虽有争议，也有肯定的一方及不少方法和措施［3］。本文病例均放置引流。因为阑尾穿孔后手术中只能是肉眼可见腹腔脓液清除干净，其实难以达到理论上的要求，所以需要放置引流。除引流腹腔残留液外,还可通过引流观察其它情况。本文引流物为一次性输血器之管，管径较小，材质较好，软硬适中，内外光滑，异物性小，取材方便，制作简便。取管40~50cm长，管的一端剪2~3个侧孔，经手术切口将有侧孔端用卵圆钳送入腹腔盆底引出腹腔。一般不主张引流管从腹部手术切口引出。本文所采用的引流管较小，总横径5mm，材质好，经手术切口引出，未影响愈合，不需另行腹壁戳口，不增加副损伤，减少了术后引流管口之并发症和瘢痕。
43注意事项：选好引流物，制作好引流管。引流物都是异物，但异物性有强弱不同。原则是尽量选用异物性弱而慎用异物性强者。要制作好引流管,除引流作用外，不应带来副损伤。引流管制作方法见参考文献［4］,本文所取引流物可供参考。冲洗、引流应用同一条管，其冲洗通畅则引流也通畅。缝合切口时腹膜层不要压迫引流管,也不要留空隙。
参考文献
［1］吴在德，吴肇汉.外科学［M］.第7版.北京：人民卫生出版社，2008：471
［2］黄洁夫.腹部外科学［M］.北京：人民卫生出版社，2001:987
［3］黄志强，梨鳌，张肇祥.外科手术学［M］.第2版.北京：人民卫生出版社，2000：30～31
［4］刘金生.腹腔引流致粘连性肠梗阻再手术6例报告［J］.腹部外科，1996，3(2)：130-131